Николай Грачев: «Мы должны сохранить человеку облик, с которым можно жить»

Николай Грачев, пластический и челюстно-лицевой хирург, отоларинголог, заведующий отделением онкологии и детской хирургии Центра детской гематологии им. Дмитрия Рогачева, признается, что был бы рад не думать о работе. Или хотя бы думать о ней пореже. Но пока не очень получается. Даже в отпуске доктор начинает свое утро с общения с коллегами: узнает, как дела в отделении и как себя чувствуют пациенты, которых он уже прооперировал. В выходной, когда наконец-то появляется время на себя и свои хобби, Николай Сергеевич думает, что надо было бы поехать поработать. Доктор объясняет это просто: он влюблен в свою профессию, а когда действительно любишь, думаешь о предмете своей любви постоянно. Николай Сергеевич рассказал нам о пластической и челюстно-лицевой хирургии (не волнуйтесь, страшно не будет), о реабилитации пациентов, перенесших тяжелые операции на лице, о том, почему он сравнивает свою работу с театром и почему он так и не выучил португальский язык.

Об оперировании лица и совместной работе врачей

По специальности вы оториноларинголог. Вы с самого начала знали, что будете оперировать?

У нас стандартное понимание специальности «лор» — это человек, который лечит насморк. А ведь оториноларингология — очень широкая специальность, и в России только сейчас начинают приходить к ее международному пониманию, в котором оториноларингология обязательно включает в себя хирургию головы и шеи. Речь идет о заболеваниях дыхательных путей, уха, шеи, щитовидной железы, околоушной железы, где часто требуются филигранные операции. Хотя, конечно, не все отоларингологи — оперирующие врачи.

Но у меня второе образование по онкологии, ординатура по онкологии, и в Центре Димы Рогачева я работаю по онкологическому профилю.

Вы работаете и в другой клинике? Занимаетесь пластической хирургией?

Да, я совмещаю, но нечасто — из-за большой занятости. У меня есть сертификация по пластической хирургии. И здесь я занимаюсь пластической хирургией — реконструктивной, восстановительной. Скажем, когда пациент перенес резекцию челюсти, резекцию языка, дна рта, мы одновременно должны восстановить ему эти органы, без которых он не может говорить, нормально питаться, дышать.

Ведь пластический хирург — это не только тот, кто устраняет эстетические изъяны. Полноценная реконструктивная хирургия относится к лечению поражений после серьезных травм, после онкологических резекций, которые сопровождаются удалением большого комплекса тканей и требуют одновременного восстановления.

У нас в стране пока нет такой специальности, как хирургия головы и шеи. Поэтому человек, который хочет выполнять весь комплекс операций в этой области, должен иметь несколько сертификатов. Онкологический, если вы оперируете злокачественные опухоли, сертификат челюстно-лицевого хирурга или оториноларинголога, а в идеале и пластического хирурга. У меня, например, четыре сертификата, которые надо продлевать.

Бумажной работы у заведующего отделения больницы много
Бумажной работы у заведующего отделения больницы много

Почему вы выбрали все-таки эту область?

Почему я выбрал лицо? Я подумал, что это сложно и интересно. Это абсолютная красота: анатомическая и функциональная. Это все органы чувств, благодаря которым мы слышим, видим, дышим. Лицо — наша индивидуальность, наша идентификация.

Шрам на животе можно скрыть майкой, протез можно скрыть брюками, а лицо никуда не деть. И тут высокая мера ответственности, которая пугала и в то же время заставляла идти вперед.

Поработав с общими хирургами, с ортопедами, я стал гораздо лучше понимать идеи хирургии, чем если бы я остался в изолированном обществе ЛОР-врачей. Например, поработав с торакальными хирургами, я стал понимать, как оперировать опухоли шеи, стал воспринимать хирургию, онкохирургию как целостную науку. Стало легче решаться на сложную резекцию с переходом на разные органы. И появилась возможность оперировать таких пациентов, которых раньше в педиатрической онкологии считали неоперабельными. Такая хирургия родилась именно оттого, что мы стали работать все вместе.

Больница и театр

Вы работаете в Центре Димы Рогачева с самого его открытия?

Да, сначала я был врачом в поликлинике. Мне удалось провести самую первую операцию в этой клинике в январе 2012 года — она называлась «трансназальное удаление пиоцеле клеток решетчатого лабиринта». Открыли операционные, с тех пор в них работаем. Заведующим отделением хирургии сначала был Максим Николаевич Сухов, сейчас он руководит микрохирургическим отделением № 2 Российской детской клинической больницы. Он очень опытный детский хирург. Мы были молодые, у нас было больше мыслей, чем возможностей их реализовать. Но постепенно стали реализовывать.

А потом вам предложили стать заведующим?

Но сначала я отказался, сомневался в себе. Не понимал, как могу, допустим, руководить хирургом, который оперирует печень, потому что я печень не оперирую и не знаю. Может ли человек, который некомпетентен, оценивать труд того, кто компетентен? Поэтому пришлось расширять даже не мануальные умения — скажем, живот я до сих пор оперирую редко, — а ментальный, общеонкологический подход.

Но потом я подумал, что руководители нашей клиники руководят и иммунологами, и педиатрами, а при этом являются, допустим, гематологами. Им хватает мудрости, чтобы принять верное решение. Надо быть ответственным за тех, кто с тобой работает, и, конечно, за конечный продукт труда. Во многом это сравнимо с театром. Мы идем в театр смотреть на актеров, но на деле важны все процессы и все сотни сотрудников, начиная с билетера и заканчивая режиссерами. А в хирургическую бригаду входят анестезиолог, оперирующий хирург, ассистирующий хирург, ординатор, операционная сестра и многие другие. Так же важна и работа всех служб, которые участвуют в диагностике и лечении: ведь часто операция — это вишенка на торте, а есть еще и месяцы химиотерапии, долгий изнуряющий труд. И моя задача — даже не то чтобы его организовать, скорее оптимизировать.

В общем, приняв предложение стать заведующим, я понял, что повзрослел навсегда.

О реконструкциях, видах операций и о шрамах

Кстати, а когда обычно делают операцию? После химиотерапии или до?

Это очень общий вопрос. Зависит от гистологии, локализации и стадии. Бывает, что начинаем с химиотерапии, иногда сразу проводим хирургическое лечение. Рак щитовидной железы, как и слюнной железы, лечим хирургически, потом уже дополняем радиойодтерапией, лучевой терапией. Нейробластома зависит от стадии, ее можно локально удалить или начать с химиотерапии. И так далее.

Сколько операций вы обычно делаете?

В прошлом году было 467 операций, 481 в позапрошлом. В этом году почему-то получается меньше, на момент октября я сделал 365 операций, то есть к концу года будет 420-430. Административной работы стало больше, но я держусь около четырех сотен. Доходил и до 500. Бывают и неоперационные дни: пятница — день обхода, консультаций. Бывает и по три операции в день. Или одна, но очень большая.

Какая операция была самой длинной?

Восемнадцать с половиной часов. Но вообще-то повышение хирургических навыков — прямой путь к снижению времени, затраченного на операцию. Поэтому не имеет смысла упрекать хирургов за то, что они все время в операционной. Какой смысл в музыканте, если он не играет? Он может рассказывать про то, как он играл, про инструменты, но интересно-то его исполнение.

В кабинете Николая Грачева много подарков и детских рисунков
В кабинете Николая Грачева много подарков и детских рисунков

Всегда ли при опухолях головы и шеи необходима реконструкция, пластическая хирургия?

Не всегда. С другой стороны, что считать реконструкцией? В первую очередь необходимо закрыть любую рану. Просто красиво зашить или правильно переместить кожный лоскут, чтобы человек мог потом нормально жить, — тоже реконструкция. А большие реконструкции, конечно, требуются не везде.

И еще есть огромное количество операций, которые делаются эндоскопически: трансназально (через нос) или трансорально (через рот). Нам удается выходить на нужные структуры так, чтобы шрамов в итоге не было.

Удаление опухоли и пластику вы проводите за один раз?

В 85-90% случаев да, все одномоментно. Но изредка бывают некоторые осложняющие факторы, которые заставляют нас разделять это на этапы.

Откуда вы берете ткани для пересадки?

Могут быть разные места. Нога, рука, грудная клетка, живот, спина — это все варианты пластического материала.

Приходится использовать и искусственные материалы?

Конечно. И в планировании, и в моделировании, и бывает имплантация различных металлических конструкций, скажем, титановых, и сложных композитных материалов. Здесь индивидуальный подход: какие дефекты, какой возраст у пациента, какое качество реконструкции требуется.

Но вообще нет готовых схем. Кто-то использует металлические конструкции, кто-то свои ткани, кто-то алломатериалы. Есть такая фраза, что в стоматологии нет науки, это эмпирическая специальность. Мы не стоматологи, но челюстно-лицевая хирургия вышла из стоматологии, и здесь очень много индивидуального художественного взгляда. Хотя, несмотря на индивидуальность, какие-то результаты нравятся всем, а какие-то не нравятся никому. Дело в деталях.

Если ребенок, когда ему ставили искусственные материалы, был совсем маленький, необходимо ли через несколько лет что-то менять?

Бывает. Есть материалы — например, своя кость — которые начинают встраиваться в процесс роста вместе с пациентом. А есть материалы, которые могут тормозить рост и развитие ребенка. И необходима повторная госпитализация для извлечения этих материалов, их замены, для проведения других вариантов реконструкции. Конечно, с учетом возраста: ведь подростки — это почти взрослые, а хирургия новорожденных — это отдельная область, да и возраст 3, 5, 7 лет тоже совершенно отдельный. Подходы и техники разные.

Совсем маленьких оперировать сложнее?

Младенцев тяжело оперировать соматически. У них в любой момент могут нарушаться жизненные функции. Дышат они тяжелее, из наркоза выходят тяжелее и большие операции переносят тяжелее — конечно, хирургия первого года жизни отличается значительно. Огромная ответственность в таких случаях и на анестезиологах, и на лечащих врачах, которые будут выхаживать этих пациентов. Мы-то занимаемся операциями, а реабилитация этого возраста — тоже очень сложная медицинская дисциплина. Но технически все выполнимо, и даже целый ряд образований проще удаляется, чем у взрослых.

О расширении границ и новых знаниях

Часто ли в процессе операции вы понимаете, что придется затрагивать или удалять другие органы и работы будет больше?

Если брать плановую операцию, мы заранее имеем снимки, КТ, МРТ, модели, поэтому сюрпризов быть не должно, мы стараемся максимально прогнозировать объем хирургического вмешательства. Тем не менее ситуации бывают разные, иногда приходится менять план операции. Результат экспресс-гистологии, некоторые интраоперационные находки — потенциальный рост сосудов, нервные стволы…

И тогда приходится «читать с листа» хирургию, а не играть по заученным нотам. Это бывает не так редко, как хотелось бы, но это добавляет драйва в нашу жизнь.

Послеоперационный период тоже должен быть просчитан. Но опять же — кому в жизни удается все просчитать?

Давайте поговорим про баланс между сохранением жизни и сохранением качества жизни? Все-таки некоторые случаи подразумевают сильные изменения во внешности.

Это самое драматичное. Ведь, несмотря на жажду победы над онкологией, мы должны оставить человека с обликом, с которым он сможет жить.

Возможности пластической хирургии не безграничны. Есть ряд патологий, которые неоперабельны. Как принять правильное решение? Врачам помогает чтение специализированной литературы, периодики — важно ежедневное поддержание научной и интеллектуальной формы. Есть вещи, которые десять лет назад не оперировали, а сейчас оперируют. Если их оперируют где-то, а не здесь, нужно перенять опыт или направить туда больного, а не говорить «о таких резекциях только в книжках пишут». Очень важен междисциплинарный и внутридисциплинарный обмен опытом. Обо всем, что происходит в реконструкции, хирургии, имплантации, мы должны как минимум хотя бы читать. И тогда у нас будет ответ в вечном споре, что фантазия, а что реальность.

Конечно, в особо сложных случаях мы говорим с родителями, чтобы они участвовали в принятии решения, проводим консилиум. С учетом того, что через какое-то время могут появиться новые технологии, которые позволят более качественно восстановить облик пациента и функциональность. Скажем, раньше мы не вполне понимали про эктопротезирование (протезирование частей лица), а сейчас знаем, что есть такая возможность, и качество эктопротезов уже такое, что пациент может иметь удовлетворительный внешний вид.

Все методики постоянно преображаются. Мы накапливаем мировой опыт, в том числе наблюдения за отдаленными осложнениями и взвешивания всех «за» и «против».

Становиться врачом доктор Грачев никому бы не посоветовал: придется столкнуться с огромной ответственностью и суровой реальностью
Становиться врачом доктор Грачев никому бы не посоветовал: придется столкнуться с огромной ответственностью и суровой реальностью

Вы много говорите и пишете о реабилитации. Какой должна быть реабилитация пациентов после операций на органах головы и шеи?

Сложной. Это в первую очередь стоматологическая реабилитация. Необходимо ортодонтическое, ортопедическое лечение. А то у нас сейчас как: онкологию пролечили, дальше живи как хочешь. Но мы же понимаем, что человеку надо есть, использовать зубы, рот, поэтому у нас сейчас идут совместные работы с ортодонтами, с хирургами-стоматологами. Второй момент — реабилитация после химиотерапевтического лечения. И важна социальная реабилитация ребенка и семьи, ведь они выпадают на долгое время из социума. Есть такой эффект послевоенного времени: война выиграна, но все выжжено, ничего не работает. Со своей стороны я стараюсь поднимать в пациентах бойцовский дух: встань и иди, ты можешь. Нужно верить в себя: человек может намного больше, чем кажется.

О дружбе с пациентами и любви

Вы общаетесь с пациентами?

С некоторыми общаюсь. Есть люди, которых я прооперировал и они выбрали профессию врача. Но я их не полностью поддерживаю в этом, потому что они еще не поняли, на что себя обрекли.

Я знаю, что многие пациенты дружат с врачами, зовут их на мероприятия. Со мной дружить не очень получается, я еще и занят всегда. К тому же мне неудобно. Мы же встретились в тот момент, когда были нужны друг другу: они — моя профессиональная жизнь, я для них человек, который может помочь, а будущее у них свое, у меня свое. Поэтому не специально, но дистанцируюсь. Наблюдаю почти за всеми сложными пациентам. Но не привязываю их к себе. Это мешает трезвому мышлению.

Почему бы вы не пожелали им стать врачами?

Много сложностей. Можешь стать серьезным специалистом и помогать людям, но можешь и не найти свое место.

Много разочарований. Больные будут не только выздоравливать. Особенно если говорить о кардиохирургии, нейрохирургии, онкологии, трансплантации органов.

Нужно привыкнуть, что часть больных, несмотря на все наши старания, будет уходить. А к этому привыкнуть невозможно. Правда, те, кто поправятся, будут сильно радовать.

Другой момент: если вы будете полноценным врачом, вы будете страдать самоедством. Мы никогда не знаем, чего мы не доделали. Вот я в субботу оперировал больного в другой клинике, еду на дачу и думаю: «Надо было не отдыхать ехать, а идти еще тренироваться, прорабатывать доступы. Ты плохо поступаешь». В воскресенье встал, пошел гулять и думаю: «А чего я не доделал?» Но на самом деле нет абсолютного критерия мастерства. Даже признание людей им не является, хотя очень ценно.

А если сейчас отмотать все назад…

То же самое выбрал бы.

Я, когда выхожу с работы, конечно, стараюсь забывать о ней, даже вопросы не люблю на эту тему. В мире много интересного. При этом в отпуске каждое утро я пишу своему заместителю: как, что, где? Если не отвечает, переживаю. Это чувство ответственности: в больнице лежат дети, которых я уже прооперировал, и мне нужно узнать, все ли в порядке. Я вот мечтаю доучить португальский, играть на гитаре, но пока не очень получается. Значит все-таки работа — это приоритет.

Я сравниваю свое состояние с влюбленностью. Если вы влюблены, вы же влюблены не с девяти до шести, а круглый день. Вы в этом состоянии живете. Это патологическое состояние, и вы от него счастливы, хотя многие смотрят на вас как на идиота. То же самое и здесь. Если ты истинно влюблен в то, что ты делаешь, невозможно любить это с девяти до шести. С этим ты встаешь и с этим же ложишься. Оно всегда с тобой.