КАРЕЛЬСКИЙ   РЕГИСТР  НЕРОДСТВЕННЫХ  ДОНОРОВ  ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ   СТВОЛОВЫХ  КЛЕТОК
(г. Петрозаводск, Республика Карелия, Российская Федерация)
ФОНД   СТЕФАНА   МОРША
(г. Биркенфельд, Германия)

Код донора: _______________________________________________________________

        СОГЛАШЕНИЕ    О    ДОНОРСТВЕ     ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ     КЛЕТОК

  Этим соглашением я выражаю свою готовность добровольно вступить в члены Регистра потенциальных доноров гемопоэтических клеток. 
В настоящий момент я располагаю достаточной информацией о донорстве гемопоэтических клеток. Я знаю, что на все мои вопросы, касающиеся донорства, которые возникнут в будущем, я получу ответы от сотрудников Регистра. 
Я согласен сообщить свою фамилию, имя, отчество, адрес и контактный телефон. Кроме того, я согласен сообщить необходимую информацию о моем здоровье, которой я располагаю. Я знаю, что вся информация, касающаяся меня и моего здоровья, является конфиденциальной, и будет храниться в Регистре в закодированном виде. К работе с данной информацией будет допущен узкий круг специалистов Регистра. Использование любой информации, касающейся меня, без моего согласия категорически запрещено. 
Я сознаю, что мое согласие стать потенциальным донором является первым этапом донорства гемопоэтических клеток. Я согласен сдать 5 мл. своей крови для HLA-типирования и для проведения первичного обследования. Образец крови будет забран в стерильных условиях с помощью пункции иглой вены на руке. 
Если мой HLA-фенотип будет совместим с HLA-фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации гемопоэтических клеток, я буду информирован об этом, и только после моего согласия может быть решен вопрос об использовании моих гемопоэтических клеток в качестве трансплантанта. 
Я оставляю за собой право в любой момент в одностороннем порядке расторгнуть действие данного соглашения. После расторжения Соглашения по моей просьбе и по моему желанию в моем присутствии специалисты Регистра должны уничтожить всю имеющуюся информацию обо мне. 

Фамилия_______________________________________________________________

Имя_____________________Отчество ______________________________________ 

Дата рождения______/_______/________/(пожалуйста, укажите цифрами: число, месяц, год).
Пол (пожалуйста, обведите соответствующий знак): 

                             М   (мужской)                                              F    (женский)     

Контактный телефон__________________________

Адрес__________________________________________________________________

Дата_________/___________/___________.  Подпись_______________