Михаил Масчан: «Без помощи благотворителей мы откатимся на 15 лет назад»

Еще раз о разных видах ТКМ

Как происходит подбор донора для трансплантации?

Доноров для трансплантации костного мозга (ТКМ, ТГСК) подбирают по генам тканевой совместимости. Дело в том, что самое серьезное осложнение трансплантации — это реакция «трансплантат против хозяина» (), то есть «отторжение наоборот»: когда иммунные клетки донора, попав в организм пациента, распознают его органы и ткани как чужие. Если эту реакцию не остановить, то она может убить пациента.

Ведь в процессе трансплантации мы переносим не только клетки крови — мы фактически пересаживаем всю иммунную систему. Собственно, трансплантация стала возможна, когда поняли, что РТПХ в первую очередь связана с несовпадением по генам тканевой совместимости между донором и пациентом.

Какие виды пересадок используются в Центре детской гематологии?

Исторически лучшим донором всегда считался полностью совместимый брат или сестра — сиблинг. Когда трансплантации только начинались, это был единственный возможный донор. Но такие трансплантации доступны далеко не всем. Вероятность того, что родные брат или сестра совпадут по всем 10 нужным для совместимости генам, по законам генетики составляет 25%. Так что в России, учитывая число детей в семьях, совместимый сиблинг в среднем есть лишь примерно у 10–15% детей.

Потом появилась технология пересадок от неродственных доноров. Сначала они проходили очень тяжело. Со временем мы стали лучше подбирать совместимых доноров, и результаты пересадок тоже стали улучшаться. Но неродственного донора не всегда удается найти — в зависимости от этноса вероятность его нахождения может быть от 10 до 90 процентов. А главное — для поиска нужно время, в среднем примерно три месяца. И многие пациенты просто не успевают дожить. Ведь есть хронические болезни, которые дают нам несколько месяцев для поиска, а есть и болезни, при которых «окно возможности» измеряется несколькими неделями.

А может ли донором стать кто-то из родственников, но не брат или сестра?

К концу XX века стала развиваться технология пересадки от гаплоидентичных, или частично совместимых, родственных доноров. По законам генетики гаплоидентичными донорами для любого человека являются его дети и родители. Если такую пересадку сделать безопасной, то она решает главную проблему: это стопроцентная доступность донора, особенно для детей, и возможность сделать пересадку именно тогда, когда она нужна.

Первые попытки делать такие пересадки были неудачны. Ведь когда они делаются по той же технологии, что и от совместимого родственного донора, большинство пациентов погибает либо от упомянутой реакции «трансплантат против хозяина», либо от отторжения. Но потом появились новые технологии.

Что удалось благодаря технологии «очистки трансплантата»

То есть сейчас удалось эту проблему решить?

Сначала наша политика по отношению к выбору донора в Центре детской гематологии была консервативной, как и во всем в мире на тот момент: сперва мы проверяли (то есть проводили необходимые анализы — типировали) братьев и сестер; если они не подходили, то вели поиск неродственного донора в течение трех месяцев, и только если его не находили, то переходили к гаплоидентичной трансплантации. Но к концу 2014 года мы увидели, что ее результаты при лейкозах не хуже, а при некоторых вариантах болезни и лучше, чем при использовании неродственных доноров.
В случае детской клиники 90% гаплоидентичных доноров — это родители. Мама или папа. И мы в 2015 году приняли решение, что для пациентов с острыми лейкозами мы больше не будем искать неродственных доноров — кроме случаев, когда ребенок сирота или когда родители не могут стать донорами по медицинским причинам. С 2015 года мы большинству пациентов со злокачественными заболеваниями крови предлагаем гаплоидентичную трансплантацию, если, конечно, нет совместимого сиблинга.

Что же позволило прийти к таким результатам?

Технология, которой мы пользуемся в Центре, — это очистка трансплантата. То есть мы берем смесь клеток, взятых у донора, и удаляем клетки, которые вызывают РТПХ, но стараемся оставить клетки, которые борются с инфекциями и лейкозом. Это очень высокотехнологичная и дорогостоящая процедура, но в итоге получается так, что трансплантация с ее применением обходится центру и благотворителям дешевле.

Объясните.

Стоимость трансплантата — это 10–15% от стоимости всей процедуры трансплантации костного мозга, в которую входят применение множества лекарств, препаратов крови, оплата труда врачей…

Простой пример: да, мы много вкладываем в стоимость самого трансплантата, но это инвестиция в его качество, которая окупается на более поздних сроках. Так, количество пациентов с осложнениями резко снижается. А трансплантат очень быстро приживается. Например, тромбоциты приживаются примерно к 12-му дню после пересадки, тогда как стандартный срок приживления для неочищенного трансплантата — примерно 21 день. Это лишнее время в стационаре и лишний десяток переливаний. И если посчитать непрямые затраты, то на самом деле инвестиция возвращается.

И при этом, как вы сказали, пациенты избавляются от осложнени.

…что имеет огромный гуманитарный смысл. Это не только деньги, но еще и качество жизни пациента. Если врач видел хотя бы одного пациента с тяжелой формой РТПХ, он готов сделать все возможное, чтобы избежать этого осложнения в будущем.

Одно из следствий применения новых технологий заключается в том, что раньше примерно 50% пациентов оставались рядом с клиникой из-за тяжелых хронических осложнений. Мы были вынуждены в течение многих лет их вести, и они, как снежный ком, нарастали вокруг Центра. А сейчас таких пациентов остается не более 10%, а большая часть через 3-4 месяца уезжает домой.

В мире существуют и другие технологии гаплоидентичных пересадок, не только очистка трансплантата. Есть методы с применением фармакологических средств, таких как циклофосфамид в высокой дозе после пересадки. Оба подхода работают, у каждого есть свои плюсы и минусы, а «общая стоимость» их получается очень близкая. Но даже если существует больше одного пути, важно выбрать что-то одно. Здесь не медицинское, а житейское соображение: чтобы что-то делать хорошо, вы должны концентрироваться и много тренироваться.

Раньше риск потерять пациента от осложнений пересадки составлял 10-20%, и это считалось неплохим результатом. Сейчас смертность от осложнений при гаплоидентичных трансплантациях у пациентов с лейкозами снизилась до 5%. Такая трансплантация стала настолько безопасной, что теперь ее можно использовать как платформу для дальнейшей терапии. Мы легко добавляем к ней другие методы лекарственной или клеточной терапии, индивидуализируя ее под конкретного пациента или болезнь. Правда, такая индивидуализация сделает процесс более дорогим.

Почему государство «не успевает»

Вы рассказываете об инновационных методиках. Кто их финансирует?

Государство чаще всего не успевает покрывать дополнительные расходы, связанные с новыми методами. За счет государства мы в лучшем случае можем обеспечить базовый стандарт. Если мы будем вынуждены отказаться от помощи благотворителей, то, по моим оценкам, откатимся на 10-15 лет назад. Мы будем терять больных, и мы резко снизим количество пациентов, которых мы трансплантируем.

Скажем, очистка трансплантата. Мы с вами говорим об очистке как о чем-то стандартном. Но это стандарт внутри очень высокотехнологичной клиники. Это не является стандартом, признанным в отрасли. Мы на полшага впереди. В 2015–2017 годах мы имели возможность финансировать этот вид ТКМ по апробационным протоколам, и большинство процедур по очистке трансплантата было сделано за государственный счет. К сожалению, в 2018 году мы работаем по квотам на ВМП, и в действующий норматив финансирования такая очистка просто не входит. Без благотворителей мы были бы вынуждены остановить эту программу.

Не секрет, что в России мы до сих пор делаем пересадок в педиатрии примерно 50–60% от того количества, которого на самом деле необходимо. Многие больные дети умирают, не получив лечения, которое могло их спасти. Точно просчитать последствия перехода на гаплоидентичные пересадки я не берусь. Но считайте, что мы благодаря этой технологии делаем дополнительно около 50 пересадок в год. Могли бы делать их 140–150, а делаем более 200. И это та прибавка, которая принесена технологией и вложениями благотворителей.