Врачам удалось «приручить» РТПХ. Что это значит для всех нас?

Что такое РТПХ, реакция «трансплантат против хозяина»?

Это иммунный конфликт, который начинается, когда здоровые и активные клетки донорского трансплантата попадают в ослабленный во время болезни и лечения организм. С одной стороны, они принимаются ребенком (и именно этой реакции мы ждем: приживления трансплантата, замещения больного костного мозга здоровым), а с другой — становятся в его организме хозяевами, ведут себя агрессивно и начинают атаковать клетки «хозяина», которые кажутся им чужеродными. Это приводит к тому, что возникает воспаление. Как правило, в случае острой реакции страдают кожа (появляются сыпи самого разного вида), кишечник (это выражается тошнотой, рвотой, диареей), печень.

Можно ли избежать РТПХ, если донор подходит ребенку на 100%?

Нет таких доноров, которые были бы абсолютно совместимы с пациентами. Стопроцентное совпадение есть только у однояйцевых близнецов. И когда мы говорим, что, к примеру, неродственный донор подходит на 100% или речь идет о трансплантации от братьев или сестер, это не означает полную совместимость. Мы проверяем только главный комплекс гистосовместимости, десять антигенов, и вот они должны совпадать, чтобы трансплантация вообще стала возможной.

Что нужно делать, чтобы избежать иммунного конфликта клеток?

Мы проводили и проводим профилактику РТПХ. Наша задача заключается в том, чтобы сдержать активность агрессивных клеток. Для этого мы даем пациентам иммуносупрессивные препараты, которые подавляют клетки трансплантата. Наша цель — выждать время, когда клетки донора и реципиента смогут узнать и примириться друг с другом. Профилактика может длиться от одного до шести месяцев.

Когда появляется РТПХ?

Как правило, она совпадает с приживлением трансплантата: 14-21 день после трансплантации. Но иногда может появиться после отмены профилактики РТПХ или даже через несколько месяцев (или лет) после ТКМ. В отдаленном периоде, как правило, речь идет о хронической РТПХ.

Чем острая форма отличается от хронической?

Раньше считалось, что первые три месяца — это острая форма болезни, а все, что длится дольше, — хроническая. Но сейчас врачи ушли от такого деления. Дерматит, проблемы ЖКТ и воспаление печени — это острая стадия. Хроническая РТПХ очень вариабельна, в ее основе — хроническое воспаление с исходом в склерозирование (разрастание соединительной ткани), она поражает все органы и ткани, кожные покровы и слизистые, у пациента может возникнуть пигментация, шелушение, себорея, поражение слизистых глаз, тошнота, рвота, тугоподвижность суставов, проблемы с легкими, дыханием и даже в редких случаях с нервной системой и сердцем.

Хроническая форма болезни обычно длится очень долго. Она означает, что донор и пациент никак не могут примириться друг с другом. Донор атакует пациента, пациент не особо сопротивляется. Хроническая РТПХ — очень сложная болезнь, ее можно сравнить с аутоиммунными заболеваниями.

Угрожает ли жизни острая или хроническая РТПХ?

Все зависит от стадии болезни. У острой РТПХ их четыре: 1-2 хорошо отвечают на лечение, а 3-4 — да, опасны для жизни. Интересный факт: в некоторых случаях иммунный конфликт может быть полезен, поскольку агрессивные клетки трансплантата убивают и клетки болезни. Но мы, врачи, никогда не хотим, чтобы РТПХ возникла, поскольку не знаем, сможем ли мы ее контролировать. Кроме того, процесс взаимодействия клеток нельзя смоделировать заранее, он абсолютно индивидуален для каждого ребенка и человека.

Но вернемся к стадиям болезни. Хроническая РТПХ бывает легкой, умеренной и тяжелой формы. Легкая и умеренная формы почти не нарушают качество жизни пациента, чего не скажешь о тяжелой. Хроническая РТПХ лечится минимум три месяца, а максимум — много-много лет. Самое неприятное — это инфекции. И острая, и хроническая форма болезни лечатся препаратами, которые угнетают иммунитет. И когда этот процесс длится годами, риск инфекций колоссальный.

От чего зависит успех лечения хронической РТПХ?

От слаженной, командной работы врача и семьи. Важно, чтобы родители понимали: мы не можем вылечить болезнь за пару месяцев, это годы совместной работы, ведь средняя длительность хронической РТПХ — два года. И грамотный уход, к примеру, за кожей или слизистыми — это огромное подспорье в лечении, минимум 20% успеха. Семье необходимо выполнять все рекомендации врача, наблюдать за проявлениями болезни, вовремя обращаться, если есть какие-то отклонения. Случается, что мы отпускаем семью из клиники, но РТПХ «догоняет» ребенка уже дома. Конечно, мы даем рекомендации для мониторинга, но коварство болезни заключается в том, что ее надо чувствовать. Сами пациенты могут не отследить ее начало, не обратить внимание на небольшую сухость кожи, потерю веса, одышку. На осмотре мы все выспрашиваем, чтобы ничего не пропустить, и всегда очень боимся, когда отпускаем домой пациентов с высоким риском развития РТПХ. Стараемся чаще приглашать их на консультации, назначаем более широкий скрининг, обследования, чтобы на ранних фазах поймать болезнь: чем раньше мы ее обнаружим, тем лучше будет ответ на лечение.

Где и как лечат РТПХ?

Как правило, в клинике. И с этим связано много проблем. После трансплантации ребенок не уезжает домой, а на многие месяцы остается в больнице. Лечение каждого пациента, и тем более тяжелого, стоит огромных денег. Мы можем выписать ребенка только тогда, когда увидим хотя бы частичный ответ на терапию. Но он будет вынужден раз в месяц приезжать на проверки.

Можно ли предсказать появление РТПХ?

К сожалению, в общем случае нет, но мы знаем, что в некоторых случаях риск ее возникновения выше. Например, если есть частичная несовместимость донора и реципиента или если пересадку делают пациенту мужского пола от донора-женщины. Как правило, при трансплантации стволовых клеток периферической крови риск РТПХ выше, чем при пересадке костного мозга или пуповинной крови. Мы можем предсказать и более тяжелое течение болезни: чем старше донор или пациент, тем — в среднем — хуже. А еще большое значение имеют сопутствующие заболевания больного и наличие в его организме вирусов.

Что изменилось с появлением процедуры очистки трансплантата?

Очень многое. До 2011 года, то есть до момента появления процедуры очистки, риск острой РТПХ (всех четырех стадий) достигал 50-70%, а жизнеугрожающих случаев было 10-12%. Хроническая РПТХ возникала в 50% случаев (у взрослых – до 70%, у детей — 25-50%). После введения процедуры очистки цифры очень сильно уменьшились, даже не в два раза. Сейчас частота острой РТПХ не превышает 20%, хронической — 10-12%, жизнеугрожающих форм — меньше 4%. Кроме того, у врачей появилась возможность делать трансплантации не только от полностью совместимых доноров, но также и от тех, кто подходит лишь частично.

Избежать осложнений, которые затягивают госпитализацию, приводят к инвалидизации ребенка, к глубочайшему иммунодефициту, — именно это было основной целью перехода на новую технологию. Хроническая РТПХ сильно снижает качество жизни. Ребенок долго получает лечение гормонами, что приводит к самым разным нарушениям, жить с которыми бывает крайне тяжело. Пьет таблетки горстями — и это не фигура речи: средства от инфекций, кальций для костной ткани, витамин D, защита желудка от гастрита... Больше 20 наименований препаратов! Плюс ограничения в образе жизни, специальная диета, а если ребенок истощен — лечебное питание, питание через зонд.

Расскажите о процедуре очистки трансплантата. От чего его очищают?

От агрессивных клеток, которые вызывают РТПХ. На самом деле трансплантации от частично совместимых доноров проводились и раньше, и всегда были методы очистки от нежелательных клеток. Просто раньше убирались все клетки: и которые вызывают РТПХ, и которые отвечают за восстановление иммунитета. Поэтому была выше вероятность отторжения и риск инфекций. Но методики совершенствовались, врачи научились удалять те агрессивные Т-клетки, которые вызывают РТПХ (это удаление еще называют деплецией), и оставлять те клетки, которые борются с инфекциями. Но даже этой методике есть куда развиваться.

Если агрессивные клетки удается убрать, откуда берется остающийся небольшой процент РТПХ?

Во-первых, абсолютно очистить трансплантат мы не можем, во-вторых, новые клетки начинают развиваться в организме ребенка уже из донорского костного мозга. Именно поэтому мы все равно проводим профилактику РТПХ, просто немного по-другому: другими препаратами и не так долго.

Анзор Гиреев: «Живу обычной жизнью»

Спокойный, самостоятельный, ответственный, вежливый, воспитанный, аккуратный, заботливый, творческий... Вот несколько самых ярких штрихов к портрету нового героя проекта «Родная кровь», который на самом деле известен фонду «Подари жизнь» очень и очень давно. Анзор Гиреев — живая иллюстрация того, как хроническая РТПХ может изменить жизнь человека, который, в общем-то, победил болезнь. Но, к сожалению, осложнение напоминает о себе до сих пор.

«Когда ты почти шесть лет безвылазно находишься в больнице, даже когда тебе 11-12-13 лет, в какой-то момент ты очень хорошо начинаешь понимать, что значат слова "пришли анализы". Это означает, что ты или уедешь домой, или снова останешься в палате. А ты ждешь, конечно, с надеждой, что хотя бы недельку сможешь отдохнуть», — так Анзор вспоминает о болезни сейчас, в 2019 году, хотя уже три года живет дома и почти не пьет таблетки. Самостоятельно закончил школу, выбрал институт, поступил и учится удаленно на программиста, с азартом покоряя вершины высшей математики и информатики.

«Самое сложное — начать заниматься, ведь дома всегда много других дел. Но когда получается стартовать, тогда все складывается нормально, халтурить уже не хочется. Учусь на "хорошо" и "отлично", прошел практику, все как у всех. Закончу в этом году институт, приеду в Москву получать диплом, обязательно навещу всех своих в больнице. Ну и потом, конечно, буду искать работу. Сфера IT у нас в республике не очень развита, но, думаю, удаленно работать вполне возможно».

Анзор довольно спокойно говорит о том, что, возможно, впереди операция по замене тазобедренного сустава. А ведь это тоже то, что имеет отношение к болезни, вернее, к тяжелым последствиям лечения, к реакции «трансплантат против хозяина», которая и задержала его в больнице на долгие годы.

«У нас было все. Проблемы с кожей, легкими, глазами, внутренними органами. Мы прошли несколько линий терапии, операции. Возвращались к старым схемам, переливались, пересаживались и много еще чего. Единственный вопрос, на который я до сих пор не нашла ответ: откуда брались силы на то, чтобы бороться», — рассказывает Малика, мама Анзора, которая была рядом с ним все эти годы. А вот сейчас почти не вмешивается в его жизнь. «Я его отпустила, все решения он принимает сам».

«У меня много друзей. Мы всегда вместе. У меня большая семья, четыре сестры (три уже замужем), много двоюродных братьев и сестер. У нас есть традиция ездить летом в горы на шашлыки. Я много учусь и читаю. Мне кажется, у меня самая обычная жизнь».

Главное, что это жизнь. За которую столько раз волновались и опасались врачи и близкие Анзора. Жизнь, в которой до сих пор много боли и переживаний, но которая продолжается. «Болезнь научила меня не сдаваться, верить в то, что всегда есть надежда и шанс», — считает Анзор. Он спокоен и уверен, потому что он точно знает, о чем говорит.