Рак: история борьбы
Рак — это приговор? До середины ХХ века ответ был однозначный — да. Но за прошедшие 70 лет медицина сделала невероятный скачок. Историю борьбы с «чумой ХХ века», достижения и перспективы мы обсудили с врачом-онкологом Николаем Жуковым.
Н.В. Жуков
Первое описание. Около 1600 г. до н. э.
Наиболее древнее описание раковых опухолей и способов их лечения найдены в одном из старейших образцов медицинской литературы — египетском папирусе Эдвина Смита. Здесь описана болезнь, в которой можно узнать рак груди, и сказано, что методов ее лечения не существует.
Название. IV век до н. э.
Греческий врач Гиппократ, которого называли отцом медицины, описал несколько видов опухолей. Для их названия он использовал греческое слово καρκίνος (краб, рак). Римский врач и ученый Цельс перевел это слово на латинский язык (cancer), и в таком виде оно до нас и дошло.
Как утверждал Гален (II век н.э.), название «краб» или «рак» связано с тем, что выступы и расширенные вены по краям опухоли делают ее похожей по форме на краба. Словом «онкология» мы тоже обязаны Галену: по-гречески «онкос» означает «опухоль».
Гиппократ
Н.В. Жуков: «Еще совсем недавно рак был практически смертельным заболеванием. До середины XX века единственным методом лечения злокачественных опухолей была хирургия, позволявшая излечивать некоторых больных с ранними стадиями опухолей. Все больные с метастазами или первично-распространенными опухолями (такими как лейкозы) были обречены. Да и хирургия излечивала далеко не всех — у многих больных после, казалось бы, полного удаления опухоли через некоторое время появлялись метастазы, которые нечем было лечить».
В античные времена в качестве лечения использовалось хирургическое удаление (так, в VI веке придворный врач предлагал операцию мастэктомии, то есть удаления молочной железы, византийской императрице Феодоре), кровопускания, слабительные, растительные средства. Все это не помогало, и даже после операции болезнь возвращалась. Впрочем, в те времена люди редко доживали до старости, и поэтому рак встречался не так часто.
Лучевая терапия. Конец XIX века
В основе этого метода лежат открытия в области физики, совершенные в конце XIX века. Именно тогда были впервые получены рентгеновские лучи и радиоактивные вещества.
Очень быстро заметили, что у людей, экспериментирующих с длительным облучением, возникает воспаление и поражение кожи. Значит, эти лучи воздействуют на организм. И уже в 1896 году, на следующий год после открытия рентгеновских лучей, были совершены первые попытки лечить с их помощью неоперабельные опухоли — в Чикаго (Э. Груббе), в Лионе, в Вене. А после того, как Мария и Пьер Кюри получили ожоги кожи при работе с радием, они в 1901 году также предположили возможность его использования для лечения опухолей.
Так был изобретен метод лучевой терапии — лечение больных раком с помощью ионизирующего излучения. Постепенно методы лучевой терапии совершенствовались, а сфера ее применения расширялась.
Мария и Пьер Кюри за работой
И по сей день лучевая терапия является одним из важнейших методов лечения опухолей, а для некоторых пациентов — единственным или основным методом. Используется несколько методов лучевой терапии: дистанционная терапия (источник излучения находится на некотором удалении от пациента), брахитерапия (источник излучения контактирует с тканями человека), радионуклидная терапия (препарат вводится в организм и избирательно накапливается в клетках опухоли).
Рентгеновские лучи и радиоактивные изотопы широко применяются не только в лечении, но и в диагностике. Такие методы, как рентгеновская компьютерная томография (КТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), позволяют не только обнаруживать болезнь и оценивать распространенность опухоли, но и контролировать ход лечения, и без них невозможно представить себе современную онкологию.
Химиотерапия. 1940-е годы
Первое лекарство химиотерапии (эмбихин, азотистый иприт) было создано во время Второй Мировой войны на основе боевого отравляющего газа иприта. Было обнаружено, что у людей, отравленных ипритом, падает число лимфоцитов — определенных клеток иммунной системы. Значит, можно попробовать использовать вещества, похожие на иприт, для лечения лимфом.
Но «отцом современной химиотерапии» называют не авторов этой работы, а американского врача Сидни Фарбера. В 1948 году Фарбер впервые добился временного исчезновения признаков болезни (ремиссии) у детей с острым лимфобластным лейкозом, используя препараты аминоптерин и метотрексат.
Результаты были сенсационные: впервые было показано, что онкозаболевание можно лечить не только при помощи ножа хирурга или облучения, но и лекарственной терапией.
За открытием первых препаратов последовали новые и новые, и в 1960-е годы был совершен еще один важнейший прорыв: были сформулированы идеи полихимиотерапии (одновременного использования нескольких препаратов) и протокола (строгой схемы введения лекарств). Теперь при многих диагнозах стало возможным добиваться не только временного улучшения, но и излечения.
Н.В. Жуков: «Именно химиотерапия позволила добиваться излечения большинства больных острым лейкозом, лимфомой Ходжкина, герминогенными опухолями, хориокарциномой и некоторыми другими онкозаболеваниями. Сейчас трудно представить, что еще в 1970-х годах большинство этих больных были обречены. Кроме того, химиотерапия повысила шансы на излечение у больных с ранними стадиями опухолей».
Целевая терапия: таргетные препараты. Конец XX века
Опухоль не является полностью автономным организмом, жизнедеятельность ее клеток регулируется массой сигнальных путей. Оказалось, что можно найти пути активации опухолевых клеток, которые сильно отличаются от нормальных путей в организме. Именно здесь опухоль становится уязвимой: можно воздействовать именно на эти аномальные пути и блокировать их. Такой подход называют таргетной терапией.
Обычная химиотерапия подавляет размножение клеток. Поэтому она действует не только на опухоль, но и на любые быстро делящиеся клетки организма. Отсюда ее недостатки, такие как высокая токсичность. Кроме того, при некоторых опухолях она просто неэффективна.
Таргетная терапия действует намного более избирательно. Она блокирует рост опухолевых клеток с помощью вмешательства в функционирование определенных целевых (таргетных) молекул, необходимых для роста конкретной опухоли.
Первым препаратом таргетной терапии был иматиниб, разработанный в конце 1990-х годов. Применение этого лекарства оказалось необычайно успешным: оно превратило один из вариантов лейкоза, так называемый хронический миелоидный лейкоз, из практически смертельного в хорошо контролируемое заболевание.
Н.В. Жуков: «Сейчас известны таргетные препараты для многих заболеваний. Потрясающие результаты были достигнуты при хроническом миелоидном лейкозе, гастроинтестинальных стромальных опухолях, появились сдвиги в лечении рака легкого, рака молочной железы, меланомы, рака толстой кишки, желудка».
Подавляющее большинство препаратов для таргетной терапии выпускается в виде таблеток, это позволяет больным не находиться в стационаре. Другое большое преимущество — сравнительно низкая токсичность. Но, как и в случае с химиотерапией, есть много такого, чего современная таргетная терапия не может.
Противоопухолевая иммунотерапия. XXI век
История иммунотерапии опухолей началась в конце XIX века с исследований американского хирурга Уильяма Коли: он вводил особую вакцину пациентам, страдавшим саркомой. Современные исследования показали, что в определенных случаях подход Коли работает: есть формы рака, чувствительные к усилению иммунного ответа.
Однако в общем случае «научить» иммунную систему организма справляться с опухолями не получалось. Долгое время ученые не могли понять, почему иммунная система не воспринимает клетки раковой опухоли как чужеродные и не уничтожает их. Пытались стимулировать иммунный ответ, но ничего не получалось. Все дело оказалось в системе «свой/чужой», которую опухолевые клетки унаследовали от нормальных клеток. Иммунная атака была неэффективной, потому что клетки опухоли воспринимались как «свои». Нужно было разрушить этот механизм. Активные исследования новых лекарств для этой цели начались в первое десятилетие XXI века. А уже в 2013 году журнал Science назвал достижения в области иммунотерапии опухолей прорывом года.
Н.В. Жуков: «Самые известные успехи иммунотерапии касаются лечения меланомы. Меланома — очень яркий пример, потому что она не просто смертельна, а, так сказать, очень быстро смертельна. А сейчас уже видно, что у части пациентов можно добиться ремиссии, которая будет длиться не месяцы, а годы. Вполне возможно, что при таком диагнозе это равносильно выздоровлению. Сигналы об эффективности (случаях долгого контроля болезни) поступают практически при всех заболеваниях — при раке легкого, мочевого пузыря, почки, ходжкинской лимфоме и многих других. И постоянно появляются новые лекарства. В иммунотерапии пока использованы далеко не все возможности».
CAR-T: клеточная терапия. XXI век
У онкологов уже давно была мечта использовать искусственно «натасканные» на опухоль иммунные клетки. Но подобрать правильные способы их обучения не удавалось. Лишь в последние десятилетия технологии дошли до того, что появилась возможность внедрять в клетки искусственно модифицированный рецептор, отвечающий за распознавание опухолевых клеток и запуск иммунной атаки. Эта технология получила название CAR-Т.
Концепция использования химерных антигенных рецепторов (CAR) была предложена еще в начале 1990-х годов. Но только в 2010 году был достигнут первый значимый клинический успех: с помощью этой технологии в США удалось излечить ребенка, у которого был случай острого лимфобластного лейкоза, не поддававшийся никакой обычной терапии. С тех пор клинические испытания CAR-T клеточной технологии у пациентов с лейкозами и лимфомами позволили достичь ремиссии (исчезновения признаков болезни) у большинства даже самых тяжелых больных — при рецидивах или устойчивости к стандартной терапии.
Подход заключается в следующем. У больного берут его собственные клетки иммунной системы (Т-лимфоциты) и с помощью методов генной инженерии «переобучают» их так, чтобы они могли атаковать конкретные опухолевые клетки. Затем эти иммунные клетки размножают и возвращают в организм больного, чтобы они «охотились» за клетками опухоли. В 2017 году в США были одобрены первые технологии такой терапии — Kymriah и Yescarta.
Пока эта новейшая технология применяется не очень широко. Есть разные проблемы: ограниченный спектр заболеваний, которые удается так лечить; побочные реакции («цитокиновый шторм»); наконец, высокая цена. Однако исследования продолжаются, в том числе и в России.
В России тоже есть, конечно, положительные сдвиги в области онкологии, немного, но есть.
Во-первых, появились люди, настоящие граждане страны, которым не все равно. Удалось расшевелить общество, привлечь благотворительную помощь для решения проблем онкобольных детей. Даже в самых богатых странах, таких как США, этот путь финансирования играет важную роль, а уж тем более в России. С лечением взрослых пока, конечно, хуже, фондов не хватает, а государство во многом устранилось от решения этой проблемы. Во-вторых, стали появляться биофармацевтические компании, которым нужны не только деньги, но и реальные результаты. Есть, например, собственные исследовательские разработки в области иммунотерапии — пока это, конечно, только первый этап, но это движение в правильном направлении.
Новости
Сопроводительная терапия уменьшает риски
«Таблетки пьем горстями»: многочисленные лекарства, которые принимают дети, не только лечат от основного заболевания, но и защищают от побочных явлений и осложнений, связанных и с болезнью, и с лечением.
Проект февраля: медицинское оборудование
Один из ключевых проектов «Подари жизнь»: покупка лечебного, диагностического и лабораторного оборудования для больниц. Фонд ставил себе такую задачу с первых лет работы. И продолжает заниматься этим и сейчас.
Настоящий врач должен постоянно учиться
Именно для этого в фонде работает программа «Образование врачей», именно для этого оплачиваются стажировки, участие в конференциях, проведение семинаров, а также подписки на ведущие профильные журналы для врачей.