Детский рак и наследственность

И большую часть времени я занимаюсь генетикой непосредственно опухолевых клеток. Мы изучаем те поломки (транслокации, мутации), которые возникают в клетках, дающих начало опухоли. Потому что их знание часто дает нам возможность предсказать течение заболевания и назначить оптимальную терапию.

- И где же здесь наследственность?

Генетическая поломка и сбой в контролирующих системах — это всегда случайность. Но некоторые факторы, внешние или наследственные, повышают ее риск.

Внешние факторы (такие как курение) часто имеют важное значение при возникновении рака у взрослых. Но не у детей. Разве что бывает, что дети получают высокие дозы облучения (во время прошлого лечения или каких-то катастроф), но таких детей очень мало и они и так находятся под наблюдением врачей.

А вот с наследственными факторами все сложнее. Ведь может так случиться, что у ребенка, например, с рождения есть аномалия именно в тех генах, которые важны для защиты от рака. Тогда он в группе риска. В последнее время описывают все больше генетических синдромов, при которых повышен риск развития онкологических заболеваний. Именно эта тема входит в круг моих профессиональных интересов.

Возможно, в будущем эта доля изменится. Речь идет об аномалиях при рождении. Но не всегда это значит их наследственный, семейный характер: они могут возникать и впервые, спонтанно, только у этого ребенка.

А у подавляющего большинства онкобольных детей не обнаруживается никаких известных генетических аномалий, сопряженных с повышенным риском опухолей.

- Какие же генетические аномалии повышают риск рака у детей?

Они разные, по-разному возникают, по-разному наследуются. Среди них есть и довольно распространенные, и редкие, обычно известные только специалистам. Перечислим некоторые из них:

• При синдроме Дауна сильно повышен риск острых лейкозов. Так, для такой редкой разновидности, как острый мегакариоцитарный лейкоз, он повышен примерно в 500 раз, а для острого лимфобластного лейкоза — в 20 раз.

• При нейрофиброматозе повышается частота таких опухолей, как глиомы зрительных нервов, астроцитомы, эпендимомы, невриномы слухового нерва, менингиомы и так далее. Нейрофиброматоз может как быть унаследованным, так и возникать спонтанно.

• У маленьких пациентов с синдромом Беквита-Видемана также повышенный риск опухолей, особенно почечной опухоли Вилмса — нефробластомы. Этот синдром чаще возникает спонтанно, риск его повторения в семье невысок, но иногда он может быть и унаследован. Нефробластома может быть связана и с другими генетическими синдромами.

• При некоторых из первичных иммунодефицитов (синдроме Ниймеген, синдроме Луи-Бар, синдроме Блума) резко повышается риск опухолей, в первую очередь лимфом. Часто развиваются лимфомы и лейкозы и при синдроме Вискотта-Олдрича.

• У детей и подростков с анемией Фанкони резко повышается риск острого миелоидного лейкоза и миелодиспластического синдрома. Есть также предрасположенность к развитию других опухолей — головы и шеи, кожи, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы.

• Очень редкий синдром Ли-Фраумени может повлечь за собой возникновение сарком мягких тканей, остеосаркомы, опухолей головного мозга, адренокортикального рака, лейкозов, лимфом и так далее.

• В развитии ретинобластомы (злокачественная опухоль сетчатки глаза) наследственность играет важнейшую роль: примерно в 40-45% случаев мутация, резко повышающая риск болезни, наследуется от кого-то из родителей. Кроме того, у детей с наследственной ретинобластомой даже после успешного лечения остается повышенный риск других опухолей — остеосаркомы, сарком мягких тканей, меланомы.

Соответственно, если у ребенка есть любая из этих аномалий, у специалистов и родителей должна быть особая настороженность. Есть и другие синдромы. Их известно несколько десятков, большинство очень редки. Но вероятно, что развитие методов генетического анализа приведет к открытию новых.

Подчеркнем еще раз: сегодня мы говорим о детях. Роль наследственности в возникновении рака у взрослых — тема отдельного разговора.

- Можно ли как можно раньше распознать эти синдромы?

Некоторые наследственные синдромы могут диагностироваться рано, до появления признаков опухоли. При многих из них у детей есть характерные особенности.

• Внешние признаки, по которым можно определить синдром Дауна, хорошо известны.

• При нейрофиброматозе это множественные кожные пятна цвета «кофе с молоком», другие изменения пигментации, аномалии развития скелета.

• При синдроме Беквита-Видемана — увеличенный язык (макроглоссия), большой рост и вес, часто пупочная грыжа.

• При синдроме Ниймеген — маленькая голова (микроцефалия), характерные черты лица, иногда отставание в развитии.

• При анемии Фанкони — определенные аномалии скелета и внутренних органов.

Опытный и квалифицированный врач, наблюдая таких детей, может рано заподозрить тот или иной синдром и направить ребенка на генетическое тестирование.

Есть много особенностей, которые позволяют заподозрить генетический синдром. Это прежде всего ряд внешних признаков: особенности строения черепа, отставание в психомоторном и физическом развитии, неврологические отклонения (например, судороги) и многое другое.

Как правило, уже на первом году жизни, в ходе регулярных осмотров, педиатр может заподозрить наличие генетического заболевания и направить к генетикам и другим специалистам. Но иногда картина смазана и наличие синдрома неочевидно. А есть и такие синдромы, при которых нет никаких внешних проявлений, — например, синдром Ли-Фраумени. Заподозрить их обычно удается только при развитии онкологического заболевания.

Поэтому для врача-генетика важна информация о наличии онкологических заболеваний у других членов семьи (особенно диагностированных в возрасте до 50 лет), о степени родства и вариантах опухолей.

При многих синдромах важна ранняя диагностика. Прежде всего это вопрос онкологической настороженности: не пропустить начало онкозаболевания и вовремя принять меры. Или, например, бывают случаи, когда приезжает к нам ребенок с лимфомой или лейкозом, онкологи видят, что что-то не укладывается в норму, зовут иммунологов, и выясняется, что у ребенка синдром Ниймеген. До этого никто не обращал внимания на частые инфекционные заболевания и особенности внешности у ребенка. А ведь эти дети должны регулярно получать вливания иммуноглобулинов, а в случае онкологического заболевания им нужен индивидуальный подход к терапии. Знание диагноза влияет на выбор терапии, например, и при анемии Фанкони.

Если поставлен онкологический диагноз…

- Все ли дети с онкозаболеваниями проходят обследование на наследственные синдромы?

Нет. Такая консультация требуется очень небольшому проценту пациентов. Мы не консультируем, например, всех детей с диагнозом «острый лимфобластный лейкоз». Это не нужно.

- Если один ребенок в семье заболел раком, родители начинают очень волноваться за остальных…

Вероятность, что заболеет другой ребенок в семье, очень низка. Но этот вопрос должен быть задан лечащему врачу, и он ответит, нужна ли именно в этом случае консультация генетика.

Вообще, если в семье у кого-то было онкологическое заболевание, это совсем не означает, что оно обязательно возникнет и у остальных. Абсолютно не стоит бежать и сдавать анализы для определения всех возможных генетических синдромов и поломок. Тут должен быть очень взвешенный подход специалистов, а не людей, почему-то решивших, что у них есть повышенные риски. В лучшем случае это приведет к неоправданной трате денег. А в худшем, при неоднозначном результате, — к повышенной тревожности в ожидании болезни, которая, возможно, никогда и не случится.

- А случается такое, что, например, приводят к вам больного ребенка и это провоцирует проверить здоровье его близких?

Бывает. Скажем, выясняют, что у ребенка анемия Фанкони. Потом начинают смотреть братьев и сестер, у которых выявляют то же заболевание. Вот в таком случае очень важно сделать генетический скрининг всем детям в семье. Есть и другие поводы проверить братьев и сестер. Многие мы тут уже перечислили: синдромы Ниймеген, Луи-Барр, Ли-Фраумени, нейрофиброматоз, опухоль Вилмса...

Или вот у нас в центре был пациент с острым лейкозом, которому была необходима срочная трансплантация костного мозга. На поиск донора было мало времени, поэтому решили взять костный мозг у мамы или папы. Но в семье была серьезная история раковых опухолей. Родителей обследовали, и выяснилось, что и у мамы, и у папы есть поломки в генах-контроллерах онкологических заболеваний... К счастью, мальчику быстро нашли неродственного донора.

- Всегда ли онкогенетики могут установить генетическую поломку?

Не бояться!

- Многие думают, что если в роду у человека были онкобольные, то автоматически он попадает в группу риска. Так ли это?

Есть возрастной ценз. Если у кого-то из членов семьи развитие рака случается после 50 лет, то это скорее закономерный процесс. Ведь старение организма — это накопление мутаций.

А если заболевание возникает в раннем возрасте, до 50 лет, это аномальная ситуация. Она может быть результатом случайности. А может быть и генетической предрасположенности.

Стоит сказать и о степени родства. Если раннее онкозаболевание было выявлено у троюродной прабабушки, тут не нужно бить тревогу. А вот если мама или сестра мамы, тут имеет смысл обсудить возможные риски с генетиком.

- Нужно ли всем детям проверяться на риск развития онкозаболевания? И вообще на генетические синдромы?

Нет! Маме просто надо следить за развитием ребенка и не стесняться задавать вопросы педиатру в случае каких-то проблем — скажем, у ребенка слишком медленное или слишком быстрое физическое развитие. Вот если есть какие-то серьезные отклонения, можно требовать консультации специалиста, в том числе генетика.

Что касается генетических заболеваний, наша система, в принципе, построена как надо. Скрининг во время беременности, скрининг в роддоме, регулярные осмотры педиатра. К сожалению, некоторые синдромы просто так не увидишь.

Еще раз повторяю: мама не должна с первых дней жизни ребенка беспокоиться о том, что у него может быть рак. Такой диагноз — это исключение из правил. Есть огромное количество болезней, и что теперь, обо всех нужно думать? Если в семье не было какой-то экстраординарной ситуации, нужно жить спокойно. Мы не можем предсказать, что будет завтра.

- А когда родителям все-таки стоит заранее обратиться к онкогенетику?

Когда в семье уже была смерть ребенка до 15 лет по неясным причинам. Здесь действительно требуется разобраться, в том числе прийти за консультацией к онкогенетику. Полезны будут и медицинская выписка, и сохранившиеся биоматериалы.

Кроме того, настороженность должны вызывать повторные случаи частых выкидышей и замерших беременностей, особенно на поздних сроках. В таком случае направить женщину к генетику — задача гинеколога.

- Многие наши бывшие подопечные выздоровели, выросли и стали родителями. Каковы риски у детей, чьи родители в детстве болели раком?

Мне кажется, таким родителям хорошо бы обратиться к онкогенетику в качестве профилактической меры. Врач оценит анамнез, вариант опухоли, возраст проявления заболевания, генетические поломки в опухолевых клетках и скажет, есть ли повод опасаться… Все-таки это группа риска, и лучше перестраховаться.

А в заключение я хочу сказать всем родителям: живите и наслаждайтесь жизнью. И обязательно регулярно посещайте с ребенком педиатра.