«Оперировать космически сложно»

Но ведь бывает, что пациенты, несмотря на возможность получить хорошую диагностику, приходят к врачу уже в очень запущенном состоянии.

Иногда само заболевание очень медленно развивается и мозг успевает адаптироваться. Приходит ребенок в относительно хорошем состоянии, полностью себя обслуживает, а смотришь на данные МРТ и просто диву даешься, как он вообще может говорить, ходить, картинка-то просто устрашающая. С одной стороны, это поздняя диагностика. А с другой, раньше этому конкретному ребенку невозможно было поставить диагноз, потому что у него не было жалоб. Нет жалоб — нет исследования, нет дообследования. Такое бывает.

Людям, далеким от медицины, нейрохирургические операции кажутся чем-то космическим. А для профессионала, который много лет учился, готовился, практиковал, это сложно?

Очень сложно. Это, как вы говорите, космически сложно, если это делать красиво и профессионально. Операция операции рознь. У каждого есть свое понимание красоты операции. Операции на мозге действительно проходят красиво, когда выделяешь патологические зоны и удаляешь их бескровно, спокойно и размеренно. А бывают очень сложные операции, которые сопряжены с большими кровопотерями, с гигантскими опухолями: там каждая секунда на счету и об эстетике уже речи не идет. Речь идет о том, спасешь ты ребенка или не спасешь в течение этих 40-60 минут. К каждой операции нужно готовиться, у каждой операции должен быть сценарий — одинаковыми они не бывают.

О комплексном лечении и командной работе

А как вы проводите нейрохирургические операции?

Пути достижения опухолей могут быть разные. Добраться до внутричерепных образований (опухолей мозга или, скажем, внемозговых опухолей, которые давят на мозг), помогает обычная трепанация того или иного типа, либо, например, трансназальная операция — когда доступ к опухоли внутри черепа осуществляется через полость носа. Что касается спинного мозга, по-обывательски говоря, это раздвигание позвонков. Ламинотомия: поперечные отростки позвонка убираются, удаляется опухоль, и потом зачастую мы эти же позвонки фиксируем на место. Кроме исключительных случаев, мы сохраняем целостность, не выбрасываем трепанационную косточку.

А вам приходится оперировать что-то, кроме опухолей?

Да, детская патология включает не только онкологические заболевания. Есть масса врожденных аномалий, например, гидроцефалия, аномалия Киари, спинальный дизрафизм. Бывают эндоскопические, бывают шунтирующие операции. Это все детская нейрохирургия.

Теперь что касается особенностей лечения доброкачественных и злокачественных опухолей. При доброкачественных обычно достаточно одной операции?

Здесь все индивидуально. Доброкачественные опухоли головного и спинного мозга бывают разные. И злокачественные бывают разные. Есть понятие комплексного, этапного лечения, когда и при доброкачественных, и при злокачественных опухолях первым этапом является удаление. При доброкачественных (иногда) и при злокачественных (всегда) требуется дополнительное лечение в виде лучевой терапии или «химии». При злокачественных — да, хирургия лишь этап. Мы делаем операцию и отправляем в специализированные стационары, где ребенка уже лечат дальше.

То есть это большая командная работа?

Да, это совместная работа с большой командой специалистов, которая включает нейрохирурга, офтальмолога, невролога, нейроонколога, радиолога и так далее.

Вы как-то с ними коммуницируете? Или вы сделали операцию, и на этом ваша работа закончилась?

Мы стараемся передать каждого ребенка, которому требуется дальнейшее лечение, в компетентные руки. Есть несколько центров в Москве. Если ребенок не из Москвы, то мы знаем ситуацию и в регионах. На базе нашего отделения есть нейроонколог, который консультирует всех детей с опухолями мозга, он ориентирует, где конкретному ребенку лучше всего могут оказать дальнейшую помощь.

Остаточная опухоль — это плохо?

Мы часто видим детей, подопечных фонда, у которых после операций есть остаточные опухоли. По какой причине не получается их удалить полностью и насколько это опасно для человека?

Объем удаления опухоли зависит от того, где она расположена. Иногда нецелесообразно и невозможно убрать все. Потому что есть критические зоны мозга, при удалении, повреждении которых может остановиться сердце, ребенок просто не раздышится. Или проснется инвалидом. Операция должна быть направлена на то, чтобы спасти, на то, чтобы помочь, и при этом улучшить качество жизни пациента. Это конечная точка хирургического лечения. Лучше иногда сделать две операции, но менее травматичные и успешные, чем одну операцию, которая навредит пациенту.

Но если есть возможность радикально удалить опухоль и не навредить ребенку — это будет сделано, потому что радикальное удаление доброкачественной опухоли может дать выздоровление пациенту без какой-либо химии и лучевой терапии. Максимально возможное полное удаление злокачественной опухоли тоже может благоприятно влиять на дальнейший прогноз после химии и лучевой терапии.

Если говорить о возможностях нейрохирургов, в нашем центре или в каких-то смежных заведениях, в регионах, у всех возможности и школа разные. Иногда нейрохирург хороший, но на месте нет возможностей, нет особого оборудования. Хотя, насколько мне известно, сейчас даже отдаленные клиники стараются оснастить самым необходимым современным оборудованием. Я знаю обстановку в регионах, она улучшается. Есть мотивация нейрохирургов — стремление, в том числе в регионах, учиться делать что-то более профессиональное, чем было раньше.

Но в целом пациенты могут жить максимально нормальной жизнью, даже имея остаточные опухоли?

Если мы говорим о доброкачественной опухоли, то да. Иногда мы их наблюдаем, проводя МРТ. Или, если у нас есть сомнения, назначаем лучевую терапию и химиотерапию, которые делают свое дело даже при доброкачественных опухолях. Опять же, все должно быть сделано так, чтобы качество жизни улучшилось. Даже с болезнью люди могут прожить хорошую, счастливую и большую жизнь. Очень много у меня пациентов, которые оперировались в младенчестве и сейчас приходят со своими детьми, а эти остаточные опухоли как были, так и есть. Ну есть, и ничего страшного с ними не происходит.

Дети приезжают к вам в гости?

Нет, на консультацию. Они послушно делают дополнительные обследования, чтобы не упустить что-то, что может привести к ухудшению состояния. Некоторые, конечно, делятся своими достижениями. Некоторые приходят и говорят: «У меня вторая беременность». А я говорю: «Вообще-то ее надо планировать с вашим заболеванием». Но вот так получилось. Но рождаются у них хорошие дети, здоровые. И они живут хорошо.

Немного о чудесах

Как вы решаете проблему баланса между максимальным удалением опухоли и сохранением качества жизни?

Мы обсуждаем с родителями каждый аспект возможного исхода операции. Мы говорим, что нужно сделать по максимуму, чтобы ребенок жил долго и счастливо, но вот то-то и то-то чревато какими-то физиологическими осложнениями. И, как правило, первый вопрос у родителя: «А это потом может восстановиться?» И ответ часто бывает «да», потому что есть такое понятие, как реабилитация.

Иногда возникает дилемма, мы с родителями обговариваем, говорим: «Чем больше удалить, тем лучше». Да, ребенок просыпается и у него начинает хуже работать рука или нога. Но на фоне лечебной физкультуры, массажа, кинезиотерапии уже через три месяца почти ничего не заметно. Да, есть какие-то изъяны, но есть и посыл на дальнейшую качественную жизнь.

Бывают случаи, когда пациенты возвращаются с рецидивом через десять лет после операции?

Да, конечно, так бывает. И это очень печально, потому что думаешь, что все, болезнь ушла и больше не вернется. Но по каким-то причинам она дает о себе знать. Или же могут быть отдаленные последствия лучевой и химиотерапии в виде уже другого диагноза. Тоже в головном мозге, но в виде второй опухоли, еще более агрессивной. Это изъян, связанный с токсичностью лечения.

А есть пациенты, которым не удалось помочь и вы до сих пор об этом не забыли?

Я думаю, у каждого активно оперирующего нейрохирурга или хирурга такие случаи всегда есть и будут, потому что сама проблема лечения онкологических пациентов не может этого не предполагать. Иногда и отказывать приходится. Далеко ходить не нужно: вот мне прислали документы восьмидневного ребенка с огромной опухолью. Ему помочь невозможно, потому что любая манипуляция на этой опухоли у новорожденного закончится летальным исходом. Понятно, что хочется помочь, но помочь невозможно.

А бывало, что ребенок был в тяжелом состоянии, но вдруг пошел на поправку? Чудеса, как мы это называем.

Конечно, сплошь да рядом. Иногда во время операции анестезиолог говорит: «Все, заканчивайте», потому что ни давления у ребенка нет, ни пульса, ничего, что говорило бы о том, что он выживет. И мы переводим ребенка в реанимацию, но... Хотя это сложно, наверное, назвать просто чудом. Это командная работа специалистов, которая даже в безнадежной ситуации может привести к тому, что ребенок через неделю уйдет домой. Понятно, что ему потребуется дальнейшее лечение, потому что сложные операции бывают при очень сложных злокачественных опухолях. Но в хирургическом аспекте — да, это можно называть чудом.

Во время операции часто что-то идет не так и необходимо принимать секундные решения?

Да, при тех же операциях с серьезной кровопотерей или при манипуляциях на стволе головного мозга, когда анестезиолог говорит хирургу, что есть очень большие проблемы с сердечной деятельностью и вот-вот может произойти остановка. Понятно, что нужно очень сильно подумать, что делать дальше и менять сценарий прямо во время операции.

Через сколько дней после операции — наверное, это касается доброкачественных опухолей, когда нет необходимости в «химии» и лучевой терапии — ребенок может вернуться домой?

Часто у нас есть возможность отпускать детей на третий-четвертый день даже после сложнейших операций. Они сами уходят, своими ногами. Если есть осложнения, мы можем их задержать, реабилитировать чуть дольше. Но когда мы исключаем все нейрохирургические аспекты, мы стараемся побыстрее выписать пациента. Все-таки долгое пребывание ребенка и родителя в клинике без надобности, это всегда плохо. Дом лечит. И чем скорее выпишется ребенок, тем лучше.

Про эндорфины и разговоры с пациентами

Вы сказали, что в особо загруженные дни у вас может быть до трех операций, с 9 утра и до 9 вечера. Как вы отвлекаетесь от такой непростой работы?

Это, наверное, уже дело привычки, такая работа, такая жизнь. В выходные стараешься отвлечься, а на работе — работа. Со временем привыкаешь, особенно когда каждый день оперируешь. Да, операция может быть сложная, но когда все проходит хорошо, настроение врача улучшается. Сразу эндорфины в кровь и позитив от результата. Ну и потом, между операциями есть время для отдыха. Какую-то работу делает ассистент, ученики, анестезиолог — в общем, есть перерывчики, которые дают возможность хирургу восстановиться: чаю попить, физически отдохнуть, настроиться на следующую операцию. Опять же, три операции, это редкость, обычно одна-две.

А вам часто приходится общаться с детьми, подростками? Утешать, подбадривать?

Каждый день. Я просто очень люблю детей: и маленьких, и больших… Я не вынуждаю их общаться, но если вижу, что они готовы идти на контакт, то всегда готов переброситься несколькими фразами, подбодрить перед операцией.

Тяжело разговаривать с родителями?

Часто да. Можно же общаться с пациентом «на отмахнуться», тезисно, мол, так-то и так-то: хотите — оперируйтесь, хотите — не оперируйтесь. Это не разговор. Я считаю, что до каждого пациента нужно донести проблему и ее решение. Это, мне кажется, должен делать каждый доктор.

Хирургия — это экшн

Почему вы решили стать врачом? Вы из семьи врачей?

Да, у меня в семье все врачи. Покойный отец — профессор-физиолог, мать — инфекционист, один брат реаниматолог, другой уролог. И я продолжил династию врачей. Я шел в медицину только для того, чтобы стать хирургом, и однажды оказался в Центре имени Бурденко, стал нейрохирургом. Ни секунды об этом не жалею — наоборот, с каждым днем становлюсь все счастливее и счастливее.

Почему именно хирургом?

Ну, это экшн, говоря современным языком. Тут работаешь и мозгом, и руками — не просто какая-то кабинетная работа, а вот именно работа в операционной. Это не теория и даже не консервативная медицина, это именно действенная медицина.

Я закончил Ташкентский педиатрический институт, получил специальность «врач-педиатр». Закончил — и повезло, что приехал в Москву и сразу поступил (благодаря академику Александру Николаевичу Коновалову) в ординатуру Бурденко, в первое детское отделение к профессору Горелышеву Сергею Кирилловичу (он, надеюсь, не пожалел), и работаю здесь уже 18-й год.

Вы помните свою самую первую операцию?

Сложно вспомнить что-то конкретное, но однозначно это была несущественная операция, потому что все должно быть постепенно. Может, это была банальная шунтирующая операция, делать которую можно научиться довольно быстро. Вот первые сложные операции остались в памяти — например, когда я был ассистентом у моих учителей.

Вам было страшно?

Нет. Я к этому целенаправленно шел. Сначала учишься глазами: стоишь за спиной первого ассистента и смотришь. Потом привыкаешь, начинаешь осознавать ментально. А затем воплощаешь мануально, руками. Без этого никак. Каждый уважающий себя хирург должен сначала пресытиться глазами, теоретическими знаниями и лишь потом перейти к практике.

Как ваша семья относится к тому, что папы часто нет дома?

Как правило, с пониманием. Они знают, что, когда есть возможность быть дома, я дома.

У вас два сына. Вы бы хотели, чтобы они пошли по вашим стопам?

Сложно сказать. Больше нет, чем да. Потому что, чтобы стать высококлассным специалистом, действительно от многого надо отречься. И я пока не вижу, что у них есть наитие к врачеванию. У старшего — точно нет, младший еще маленький. Но посмотрим, все меняется. Я надеюсь, у них будет свобода выбора, но желательно, чтобы адекватного выбора.

Вы рассказываете им о своей работе?

Да, особенно когда начинают бузить по каким-то мелочам. Пытаюсь объяснить, что такое хорошо, что такое плохо, что такое здоровье и болезнь — наглядно. И это, кстати, действует. Не устрашающе, нужно просто научиться взвешивать: у них есть многое, а хочется еще больше, а есть дети, которые довольствуются тем, что просто живут.

Какой у вас сценарий идеального отпуска?

Уехать из мегаполиса. В спокойное место, но не просто на пляже полежать, а ходить, гулять — активный отдых. А выходные — дома, в семье, или с друзьями. На работу стараюсь в выходные не приходить. Это раньше я отсюда вообще не выходил: субботы и воскресенья для меня не существовало. Но для пациентов лучше, когда доктор в понедельник приходит отдохнувший.