Профилактика, скрининг и ранняя диагностика рака: информация для размышления

Существует глобальный план Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе с хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе с раком. В план борьбы входят именно эти пункты: профилактика, скрининг, ранняя диагностика.

Как можно упрощенно описать развитие онкологического заболевания? Понятно, что это усредненная концепция, в жизни все не так просто, но можно выделить следующие этапы. Сначала появляются факторы риска, известные или неизвестные. Здесь работает профилактика. Затем появляются предопухолевые изменения. Затем сама опухоль. Через некоторое время после ее появления — признаки и симптомы, потом, может быть, дальнейшее распространение процесса.

Чем различаются ранняя диагностика и скрининг? По идее, скрининг действует еще до момента появления опухоли — или после ее появления, но до появления симптомов и признаков. Человек ни на что не жалуется, но мы пытаемся что-то выяснить и найти. А ранняя диагностика направлена на то, чтобы узнать жалобы пациента, выявить эти первые симптомы и признаки, подтвердить или исключить диагноз и при подтверждении начать незамедлительное лечение.

Цель медиков — снизить смертность от онкологических заболеваний. За счет чего мы можем это сделать?

И еще, помимо снижения смертности, стоит также важная задача улучшения качества жизни больных. Это важно с учетом того, что появляется новое эффективное лечение, но с большим количеством нежелательных эффектов.

Скрининг

Важно понимать: скрининг — это не просто единичный тест. Это программа, процесс, который начинается с приглашения граждан к участию и заканчивается лечением или последующим наблюдением.

Вот что пишет Всемирная организация здравоохранения по поводу организации эффективного скрининга: необходимы механизм систематического приглашения с последующим наблюдением, участие хотя бы 70% целевой популяции, инфраструктура и ресурсы, система мониторинга и контроля качества.

В мире сейчас активно и успешно внедряются только три программы популяционного онкологического скрининга, они касаются:

• рака шейки матки,

• рака молочной железы,

• колоректального рака (рака кишечника).

Что касается остальных видов скрининга, не было международных исследований, которые бы показали, что они эффективны. Это касается и рака полости рта, и рака печени, и рака яичников, и других. Особая речь про рак легких и рак простаты, об этом будет сказано ниже.

Чего мы ждем от скрининга? Как уже говорилось, эффективный скрининг предотвращает или отодвигает смерть. Но при этом время жизни после постановки диагноза само по себе не является индикатором того, что скрининг работает. Ведь даже при неэффективном скрининге мы просто отодвигаем дату постановки диагноза на более ранний срок.

Другой момент, о котором стоит помнить: есть случаи очень медленных онкологических заболеваний, а есть молниеносные. И скрининг, который проводится, скажем, раз в год или два года, с большей вероятностью «захватит» менее агрессивные опухоли. А вероятность пропустить опухоль в интервале между двумя тестами выше как раз для агрессивных опухолей.

Проведение программ скрининга требует оценки баланса пользы и вреда. Ведь вред тоже возможен. Любое воздействие на человека, которого ничего не беспокоит, — это все-таки вред, пусть небольшой. А если ошибка? Ведь нет идеальных тестов. Возможен ложноположительный результат, который приведет, например, к ненужной операции. Или гипердиагностика. Вот тут уместно сказать о раке предстательной железы. Скрининг выявляет такие опухоли в предстательной железе, которые, возможно, никогда бы не проявились, а человек в возрасте умер бы, например, от совершенно других причин. А так человеку может быть проведена операция, которая резко снижает качество жизни. На самом деле скрининг снижает смертность от этого вида рака, но ценой, которая, скорее всего, на данный момент неприемлема. Поэтому сейчас обсуждается модификация методов скрининга рака предстательной железы.

Задача — выбирать те подходы, которые дают максимальную пользу при минимальном вреде. Рассмотрим, например, скрининг колоректального рака. Мы знаем, что болеют им в основном пожилые. Поэтому скрининг начинается, например, с 50 лет. В то же время колоноскопия не полностью безобидна: есть риск перфорации, кровотечения. И начинается скрининг обычно не с колоноскопии, а с анализа кала на скрытую кровь. Зато этот скрининг помогает не просто избежать смерти, а избежать рака — путем удаления предраковых полипов. Но делать его надо тогда, когда польза точно превысит вред.

А вот если вспомнить недавнее российское предложение делать девочкам ультразвуковое обследование молочных желез — там польза минимальная, а вред можно нанести.

Ведь речь идет о редких заболеваниях. Снизить смертность так не удастся. Мы навредим здоровым детям и не поможем тем, кому должны были бы помочь.

Если говорить о массовом, популяционном онкологическом скрининге, то в России его пока нет. Есть диспансеризация, есть какие-то элементы программ, но важно, что в странах, где скрининг работает, есть система индивидуальных приглашений. Вот, например, программа скрининга рака шейки матки в Финляндии. Женщине приходит письмо, ее приглашают записаться на прием в лабораторию, чтобы ей выполнили тест на вирус папилломы человека (ВПЧ) и затем при необходимости цитологическое исследование. Женщина записывается, приезжает в лабораторию, у нее берут мазок из шейки матки, и где-то через месяц приходит второе письмо. Либо «у вас все в порядке, увидимся через пять лет», либо «у вас положительный тест, приходите туда-то». А как у нас? Всех зовут в поликлинику — приходите, кто хочет. Это не работает. Придут те, у кого есть время, возможность, а платно сделают себе тест те, у кого есть еще и деньги. А люди с более низким социальным статусом, у которых нет ресурсов, до медицинского учреждения не дойдут.

Ранняя диагностика

С одной стороны, тут все проще и однозначнее: мы пытаемся сократить время от появления симптомов до установления диагноза, обнаружить болезнь на ранней стадии. Это относится уже ко всем онкологическим заболеваниям.

Но сразу надо оговориться. Во-первых, для каждой локализации опухоли, для каждого онкологического заболевания будет свое понятие ранней и поздней стадии. Во-вторых, если мы выявляем много опухолей на ранней стадии, не всегда это автоматически означает, что меньше будет выявляется на поздней.

Важно понимать, что у ранней диагностики есть свои ограничения. Она не является самоцелью. И, к сожалению, не всегда она помогает избежать смерти или повысить качество жизни. Есть даже такой парадокс, что пациенты, у которых быстро установлен диагноз, иной раз живут меньше, чем те, которые долго не приходили к врачу с симптомами, — это связано с агрессивностью опухоли.

И еще очень важный момент по поводу ранней диагностики. Порой важнее ее качество, а не скорость. Конечно, необоснованно длительное ожидание — это плохо. Но может потребоваться время, чтобы поставить правильный диагноз, определив не только тип опухоли, но и важнейшие маркеры, которые позволять предсказать ответ на таргетную терапию, на иммунотерапию. Важно также узнать распространенность опухолевого процесса. Это сильно влияет на тактику лечения.

Справедливо ли это для детей? Да, если ребенок долго живет с симптомами, это может сказаться на степени распространенности заболевания. Но в то же время крайне важно планировать лечение до его начала, причем должен составляться план всего лечения. Зачастую, видя ребенка с выраженными симптомами, его начинают лечить там, где, например, недоступны следующие этапы терапии. И когда он перебирается из региона в центр, в Москву или Петербург, выясняется, что надо было начинать по-другому. Может быть, стоило подождать неделю, но изменить план лечения? Тут трудно сказать, мы многого не знаем заранее.

Симптомы онкологических заболеваний, как правило, неспецифичны, за редкими исключениями. Но врачи должны о них знать. И здесь надо избегать крайностей: с одной стороны, нельзя направлять к онкологам всех, чьи симптомы могут быть хоть как-то похожи на онкологическое заболевание, с другой стороны, важно не пропустить опухоль. Тут остается только повышать знания врачей.

Профилактика

О профилактике рака много говорят, но сложно разобраться, что важно, а что неважно. Известные способы банальны: не курить, не пить, заниматься спортом, питаться здоровой пищей. Но людям надо рассказывать еще о вещах, которые для некоторых неочевидны. Скажем, про то, что,

Или про малоподвижный образ жизни как фактор риска развития колоректального рака, заболеваемость которым в России сейчас растет — как и количество людей с ожирением. Или про вакцинацию как способ профилактики рака: вакцинация против гепатита В, против вируса папилломы человека. А вот многие другие советы, типа «не есть красное мясо» — это не приказ, это информация, с которой человек сам решает, что делать. И далеко не всегда тут все однозначно.

Профилактики детского рака, в общем, нет — мы не знаем те внешние факторы, которые к нему приводят. Но, к счастью, у детей очень эффективно лечение.

Основная проблема профилактики и скрининга — что мы получаем эффект через 15-20 лет. То есть в очень долгосрочной перспективе. Но существуют более краткосрочные индикаторы успеха, которые замерять сложно, но можно.

Фото: Анастасия Скородумова, Александр Пушкарев