«В реанимации место врачей и родителей — около ребенка»

Ваше отношение к смерти как-то менялось с годами работы в отделении?

Когда заканчиваешь институт и начинаешь работать в реанимационном отделении, кажется, что спасаешь мир. Но чем дольше работаешь, тем больше понимаешь, как многого ты не знаешь. Что такое смерть, мы не знаем. Страшна ли она? Думаю, нас больше пугает неизвестность, которая следует за ней.

Вы больше анестезиолог или реаниматолог?

Я занимаюсь и детской анестезиологией, и реаниматологией. Сфера моих интересов сегодня — интенсивная терапия или, как принято называть на Западе, — медицина критических состояний.

Реаниматология, интенсивная терапия — это огромная специальность и сфера проблем, которая постепенно расходится с анестезиологией, потому что есть большая разница в задачах, путях решений, методиках, аппаратах и препаратах. Мы расходимся с анестезиологами, но в наших дипломах тем не менее написано «врач-анестезиолог-реаниматолог».

Несколько лет после института я работал на «Скорой помощи». Меня всегда тянуло в экстремальную медицину. А потом я пришел в Российскую детскую клиническую больницу, которая стала для меня фактически домом. Получается, что в отделении детской реаниматологии и интенсивной терапии я работаю уже тридцать лет, с 1989 года. Последние восемь — в роли заведующего. В центре нашей работы — всегда ребенок. Мы должны сделать все, чтобы пациент, который еще вчера находился в тяжелом, критическом состоянии, сегодня смог — в идеале — вернуться к той жизни, которую вел до болезни.

Что касается науки… В какой-то момент я полностью ушел в практику. И чем старше становлюсь, тем больше сожалею о том, что упущено время. Говорили мне всегда родители: «Занимайся наукой». Но меня, конечно, интересуют проблемы реанимации и интенсивной терапии, которые стоят перед специалистами — шок, сепсис, экстремальные ситуации, реанимация, дыхательная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность. В общем, то, с чем мы сталкиваемся каждый день.

Об интенсивной терапии

Ежегодно через ваше отделение проходит более полутора тысяч детей. Сколько из них ребят с онкологическими диагнозами?

Преимущественно к нам попадают дети из хирургических отделений больницы. Ребят с гематологическим профилем — около 100-120 в год, а из онкологии — еще примерно 150 детей. У нас нет моно-реанимации. Мы — единая реанимация для детей из всех отделений нашей больницы. Но когда-то в РДКБ было три реанимации: гематологическая, неврологическая и хирургическая. Мы не можем знать все нюансы каждой патологии — например, гематологических больных.

И вот к нам поступает ребенок в угрожающем состоянии, с теми нарушениями, с которыми мы обычно имеем дело, — сепсис, шок, полиорганная, сердечная, дыхательная недостаточность. Методы, которые мы будем применять, мы обсуждаем с нашими коллегами из гематологических отделений: ведь они, с одной стороны, характерны для реанимационных больных, а с другой — специфичны для каждого.

Например, если у ребенка возникла почечная недостаточность, то ему нельзя переливать большие объемы жидкости. Но гематологи говорят, что ему необходимо перелить 3-4 литра для инфузионной терапии. Что делать? Мы ставим аппарат «искусственная почка», чтобы фактически заместить функцию почек, убрав из организма лишнюю жидкость. И тем самым даем гематологам возможность провести то специфическое лечение, которое показано для конкретного больного. В каких-то ситуациях удается справиться, в каких-то, увы, нет.

О родителях пациентов

Вам также приходится иметь дело с родителями ваших пациентов. И это, наверное, сложный момент.

Сложный, но очень важный. К нам часто приходят родители детей, которых мы не смогли спасти. Через несколько часов или на следующий день. Они видели, что мы пытались спасти жизнь их ребенку, понимают, что мы боролись до последнего. И они ценят это. Для нас такие встречи очень важны.

Спасибо родителям, которые находят в себе силы, чтобы прийти к нам в такой тяжелый для них момент. К сожалению, реаниматологи не всесильны. Я всегда говорил и говорю, что наша работа должна быть открытой. Мы с родителями не можем быть по разные стороны от ребенка. Место врачей, медсестер и родителей с одной стороны кровати, и не над ребенком, а около.

Вы поддерживаете Минздрав, который открыл двери реанимации для родственников пациентов?

Наше отделение — одно из первых, куда начали пускать родителей. Конечно, нас в институте учили, что реанимация должна быть стерильной, что родители мешают врачам и медсестрам. Это стереотип, который очень сложно сломать.

Но ведь, в общем, всегда было понятно, что конкурентом больничной флоры является уличная. Кроме того, мы бывали в реанимационных отделениях больниц других стран и видели, что родители спокойно навещают детей. И да, мы понимаем, что в любой момент каждый из нас может оказаться в такой же ситуации — за дверью реанимационного отделения, переживая за близкого человека, который там оказался.

Поэтому лет 10-12 назад мы начали пускать к детям родителей. Это было решение тогдашнего заведующего отделением Михаила Гургеновича Акопяна. Он, кстати, и сейчас работает в отделении. Нам, конечно, пришлось преодолевать собственные стереотипы. К тому же у нас не очень удобная реанимация — она крохотная, поэтому сложно сделать так, чтобы родители чувствовали себя там комфортно.

Но весь наш опыт говорит: чем спокойнее мы относимся к тому, что родители приходят к ребенку в реанимацию, тем реже это происходит. Родителям важно понять, что ребенок не брошен, с ним работают, им занимаются, он под присмотром.

Конечно, взрослые бывают разные. И речь не о сложном характере. Это связано с ситуацией, в которой они находятся. Одно дело, когда, например, ребенок попадает к нам из хирургического отделения. Тут все понимают, что через несколько дней после операции его выпишут домой.

Другое дело — дети-хроники, у которых онкологические диагнозы, иммунологические или неврологические проблемы. Они болеют месяцами, годами, зачастую без особых надежд на позитивное разрешение проблемы. С родителями таких ребят всегда тяжело общаться, но делать это все равно надо.

Для родителей важно находиться рядом с ребенком в реанимации, даже если он в бессознательном состоянии. А важно ли это ребенку?

Да, очень! Взрослые могут держать его за руку, разговаривать с ним, просто энергетически присутствовать рядом. Я всегда прошу родителей, чтобы они записывали обращение к ребенку дедушек, бабушек, дальних родственников. Или музыку, звуки. Советую разговаривать с детьми, чтобы пытаться достать их из тяжелого состояния. Когда мы приходим к больному даже в глубокой коме, каждый раз он встречает нас по-разному. Мы всегда разговариваем с пациентами, обращаемся к каждому по имени. Поэтому я всегда говорю родителям: «Не заходите к ребенку в отделение сразу после того, как приехали в больницу. Подождите, отдышитесь немного, сбросьте энергию дороги». Дети чувствуют, в каком состоянии к ним приходят.

Профессиональные удачи

Всем нравятся хеппи-энды. Расскажите, пожалуйста, о таких моментах.

Буквально недавно мы вместе с неврологами лечили крайне тяжелого ребенка. Родители плакали от бессилия. До болезни девочка была абсолютно адекватной, жизнерадостной. К нам попала в глубоком эпилептическом статусе. Была угроза гибели. Нам пришлось подключить ее к аппарату искусственной вентиляции легких, использовать кардиотоник, сильные препараты. Ребенок провел в нашем отделении два с половиной месяца. В коме она находилась месяц. Мы искали эффективные варианты лечения, и мы их нашли! Сейчас девочка выздоравливает и проходит реабилитацию. Родители счастливы.

Было много ситуаций, когда удавалось вытащить детей из тяжелой комы даже с поражением головного мозга. Не все и не всегда безнадежно! Детский мозг очень пластичный, как учат наши опытные неврологи. Его реабилитационные способности гораздо выше, чем у мозга взрослого человека. Ставить крест на ребенке, какое бы ни было у него состояние, абсолютно недопустимо!

Бывает, что устаете спасать?

Конечно. Сейчас у нас лежит ребенок и мы понимаем, что он уходит от нас. Тяжелое, крайне редкое поражение центральной нервной системы. Мы понимаем, что ребенок живет только благодаря нам. Нас заставляет надеяться и продолжать его спасать понимание, что не мы принимаем решение. Нас не учили выключать аппараты и хоронить детей. Нас учили лечить детей. Вот и все.

О новых методах

Реаниматология — наука молодая, развивающаяся. Что происходит в ней сейчас?

Вообще реанимация — это короткий период, когда врач занимается оживлением пациента. Он занимает от двадцати минут до нескольких часов. А дальше мы начинаем заниматься осложнениями, которые развились на фоне попытки организма умереть. Первоначально все это была реанимация, а потом появилась новая дисциплина — интенсивная терапия.

Очень изменились аппараты искусственного дыхания, в вопросах заместительной почечной терапии произошел серьезный сдвиг. Сейчас появился новый метод экстракорпоральной мембранной оксигенации, когда насыщение кислородом происходит при неработающих легких. Все эти современные методики постепенно приходят в нашу практику. Сначала возникает идея, понимание физиологии и патофизиологии процесса, а потом под нее создается оборудование.

Когда-то сестры ставили капельницы и стояли рядом с пациентом, считая капли, а сейчас работают перфузоры, инфузоматы. Раньше мы подходили к ребенку и измеряли температуру и давление, а сейчас над его кроватью висит монитор, который все это считает. Сегодня появились новые инвазивные мониторы, которые фиксируют, например, внутриартериальные изменения. Есть аппараты для оценки биоэлектрической активности головного мозга, уровня седации. И системы, которые дают прогноз, как будет развиваться ситуация. Но, на мой взгляд, врач должен прежде всего думать сам и не полагаться только лишь на аппарат.

Вы поддерживаете отношения с кем-то из своих бывших пациентов?

Уверен, что моим бывшим пациентам нужно реанимацию забыть, как страшный сон! Но если они нас вспоминают, за это, конечно, спасибо. Некоторые родители нам звонят, шлют весточки. Например, папа девочки из Волгограда, которую нам привезли после взрыва в троллейбусе, прислал нам ее фотографии. На момент катастрофы ей было семь месяцев, ее мама и бабушка погибли, закрыв девочку своими телами. На следующий день ее привезли к нам. Она тяжело выкарабкивалась. Но сейчас бегает, пляшет, ходит в детский сад.

О личном

Как вы пришли в профессию?

У меня не было вопроса, в какой институт поступать. Мой отец — военный врач, мама — врач-педиатр. Ее мама, моя бабушка, была медсестрой. Мы мотались по гарнизонам с момента моего рождения: от Биробиджана и Дальнего Востока до Западной Украины. Потом вернулись в Москву.

Мы часто жили в бараках на территории больниц, где работали родители. Мне казалось, что за пределами больницы жизни нет. Она вся здесь: палаты, отделения, хирургия, педиатрия, кладбища, морги. Мы, дети медперсонала, бегали по отделениям и между корпусами, играли. Поэтому я никогда не сомневался, что пойду в биологическую школу, а потом в мединститут.

А то, что вы будете педиатром, вы тоже знали уже тогда?

Да, мне не нравится работать со взрослыми. Они всегда лучше врачей понимают, как нужно лечить.

Я точно знал, что не пойду в хирургию, потому что мой отец классный хирург, и я им очень горжусь. Ему 83 года, и он до сих пор преподает. Он много поездил по горячим точкам, как внутри СССР, так и вне нашей страны. Но я также знал, что я не буду педиатром, потому что моя мама замечательный педиатр. Я понимал, что дотянуться до уровня родителей в их специализациях мне будет непросто. Поэтому решил заняться той медициной, которая мне была близка, — пошел в критическую медицину, в скорую помощь. Жалею, что ни брат, ни сестра не стали заниматься медициной. Они оба младше меня. Жаль, что дочь не стала врачом. Она занимается информационными технологиями. Очень надеюсь, что внучка, ей 13 лет, выберет медицину в качестве своей профессии. Пока она хочет стать ветеринаром.

У вас большая семья? Как часто вы видитесь?

Нас больше двадцати человек. И мой брат — большой молодец, часто собирает нас всех у себя.

У вас в кабинете много изображений русской борзой. Вы занимаетесь этой породой?

Русская борзая — это моя болезнь и страсть. У меня одномоментно могло быть четыре борзых. Чтоб вы понимали: у меня «большая» квартира — двухкомнатная. Но три месяца назад умерла моя последняя собака и сейчас я не могу взять новых собак, потому что нет времени ими заниматься. Но они меня всегда спасали.

Чем занимается ваша жена?

Она долго работала учителем русского языка и литературы, а сейчас ушла в бизнес. Мы учились рядом. Я во втором мединституте, она на филологическом факультете пединститута. Нас познакомила моя одноклассница, которая тоже там училась.

Студентом я принимал участие в КСП, сейчас тоже пою, но гораздо меньше. А еще мы играли в КВН. У нас в РДКБ была своя команда, и мы соревновались с другими больницами. 1 апреля 2020 года будет 25 лет, как мы начали играть в КВН.

Значит, вы умеете и любите шутить?

Да, собственно, юмор, смех — помимо, семьи, друзей, КВН и собак — спасают меня от стрессов.

Вы любите путешествовать?

Конечно. Когда-то я любил байдарочные походы по маршрутам третьей категории сложности, сплошной адреналин. Сейчас уже нет. Хотя могу и на байдарках, и на автомобиле, пешие походы нравятся по стране и за границей. Еще я очень люблю Испанию, ничего не могу с собой поделать. При этом ненавижу валяться на пляже. Мне по душе активный отдых.