«План Б»: лекарства вместо очистки
Прошлой весной врачи Центра Дмитрия Рогачева лишились возможности использовать технологию очистки трансплантата. И перешли на лекарственную профилактику осложнений. Что в итоге? Качество лечения не снизилось, и это большая удача. Но сократилось число пересадок.
Об итогах перехода на лекарственную профилактику рассказывает врач-гематолог Михаил Масчан
Фото: Юлия Ласкорунская
Раньше врачи использовали очистку трансплантата для профилактики реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). В том числе при гаплоидентичных трансплантациях, прежде всего от родителей. Что изменилось сейчас?
Когда в марте 2022 года прекратились поставки реактивов для очистки трансплантата, у нас еще оставался их небольшой запас. Но ясно было, что на всех его не хватит. И мы начали реализовывать «план Б» — с использованием лекарственной профилактики РТПХ. То, что это возможно, было понятно и раньше, но тут сама жизнь заставила перейти на новые рельсы. Для каждой трансплантации теперь требуется «коктейль» из лекарств. Это обычные препараты протокола кондиционирования — флударабин и треосульфан (флударабин стоит недорого, треосульфан дорого, но его мы, к счастью, смогли закупить за счет государства). Плюс циклофосфан, который и раньше в других клиниках использовался для профилактики РТПХ, и абатацепт — «Оренсия». И наше ноу-хау — препарат «Энтивио» (ведолизумаб) для целенаправленной борьбы с кишечной РТПХ.
более 80 пересадок
было проведено с использованием «Энтивио»
Почему вы сосредоточились именно на кишечной РТПХ? Ведь есть разные формы этого осложнения — с поражением не только кишечника, но, скажем, кожи или печени.
Кожная РТПХ не настолько опасна. В большинстве случаев с ней удается справиться «малой кровью» — скажем, с использованием местных средств. Печеночная РТПХ встречается сравнительно редко. А вот РТПХ с поражением именно кишечника — очень частое осложнение, которое может принимать самые тяжелые формы. Кишечник вообще такое место — он играет особенно большую роль в функционировании иммунной системы. А «Энтивио», грубо говоря, мешает лимфоцитам мигрировать в кишечник и вызывать его воспаление. И тут еще такой момент. Именно процессы, происходящие в кишечнике, часто становятся спусковым крючком для развития всех форм РТПХ. Поэтому именно они требуют особого контроля.
В каких случаях врачи сейчас используют «Энтивио»?
При пересадках по поводу злокачественных заболеваний. Это прежде всего острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый миелоидный лейкоз (ОМЛ). И более редкие диагнозы, такие как миелодиспластический синдром или ювенильный миеломоноцитарный лейкоз. При незлокачественных заболеваниях — апластической анемии, первичных иммунодефицитах — обычно применяются другие препараты. Такие как антитимоцитарный глобулин (АТГ). Если говорить о цифрах, то пациентов с ОЛЛ и ОМЛ, которым были проведены трансплантации с «Энтивио», набралось примерно 55 человек. Если считать повторные трансплантации и другие «злокачественные» диагнозы, то всего получается более 80 пересадок с применением этого препарата. Пока «Энтивио» для трансплантаций не предоставляется за государственный счет, и программа ТКМ с его использованием зависит от благотворителей фонда «Подари жизнь». Конечно, мы им очень благодарны за помощь.
Главное — удалось не допустить ухудшения результатов лечения. А вот с чем стало хуже — так это с количеством пересадок.
Михаил Масчан,врач-гематолог
Cейчас фонд часто покупает также «Джакави» для детей после трансплантации.
Да, это так. Дело в том, что в протокол трансплантации входит циклоспорин — это старый, проверенный препарат, который традиционно используется для профилактики иммунных осложнений. Но примерно 25% пациентов его плохо переносят. И возникает необходимость перейти на «Джакави», который также очень эффективен как средство профилактики РТПХ. Но, к сожалению, недешев.
И самое главное. Прошел год, даже чуть больше, можно подвести первые итоги. Каковы они?
Сейчас уже можно сказать, что опыт оказался достаточно удачным. Количество тяжелых форм острой РТПХ не увеличилось. Про хроническую РТПХ, конечно, пока еще рано говорить: должен пройти еще хотя бы год. Процент рецидивов тоже остался примерно тем же, что и был. Опять же, окончательные выводы делать рано, но поскольку 85% рецидивов после пересадок по поводу лейкозов обычно происходят в течение первого года, то какие-то оценки будут возможны уже довольно скоро. Ну и, конечно, как и раньше, результаты намного лучше, когда трансплантация делается ребенку в полной ремиссии.
Именно процессы, происходящие в кишечнике, часто становятся спусковым крючком для развития всех форм РТПХ. Поэтому именно они требуют особого контроля.
Михаил Масчан,врач-гематолог
Вы говорите, что уменьшилось количество пересадок.
Да, с количеством стало хуже. И это, к сожалению, ожидаемый эффект. Когда мы использовали очистку трансплантата, приживление происходило уже на тринадцатый-четырнадцатый день. Сейчас — на семь-десять дней позже. Значит, дети дольше находятся в трансплантационном отделении, мы не можем взять на эти койки новых пациентов. Таким образом, вынужденная необходимость перейти на другую технологию «съела» возможность проводить еще 35-40 пересадок в год. Мы предсказывали, что так будет, и угадали довольно точно. Поэтому значительные расходы на очистку трансплантата (которая, конечно, обходилась заметно дороже, чем профилактика при помощи «Энтивио») в предшествующие годы были совершенно оправданными — благодаря им трансплантацию могли получить еще десятки пациентов в год. Так что сказать, что переход на новые рельсы произошел без последствий, к сожалению, нельзя. Но все же главное — что удалось не допустить ухудшения результатов лечения.
Новости
Проект февраля: медицинское оборудование
Один из ключевых проектов «Подари жизнь»: покупка лечебного, диагностического и лабораторного оборудования для больниц. Фонд ставил себе такую задачу с первых лет работы. И продолжает заниматься этим и сейчас.
Настоящий врач должен постоянно учиться
Именно для этого в фонде работает программа «Образование врачей», именно для этого оплачиваются стажировки, участие в конференциях, проведение семинаров, а также подписки на ведущие профильные журналы для врачей.
Проект января: диагностика и анализы
В этом году решили поговорить о проектах фонда, которым необходима особая поддержка. 12 месяцев — 12 проектов. Начинаем с одного из важнейших — «Диагностика и анализы». И объясняем почему.