ТКМ: что изменилось сегодня?

Но сейчас использование очистки трансплантата и других клеточных технологий в Центре поставлено на паузу. Поставки необходимых реактивов и расходных материалов прекратились в марте 2022 года, и пока неясно, когда и в каком виде они возобновятся. Однако лечение детей поставить на паузу нельзя. Значит, нужно использовать другие методы: теперь вместо очистки (сортировки) клеток врачи для минимизации риска осложнений используют специальные лекарственные схемы. Говорим о нынешней жизни трансплантационных отделений Центра с Ларисой Шелиховой, заведующей отделением трансплантации гемопоэтических стволовых клеток № 1. 

Какие лекарства сейчас используют врачи?

Мы перешли на схему с циклофосфамидом (один из наиболее известных противоопухолевых препаратов, применяемый в том числе и в протоколах трансплантации). Она достаточно успешно используется при гаплоидентичных трансплантациях в других российских центрах. Но мы добавили к обычной схеме новые лекарства, которые, по нашему мнению, позволят достичь более эффективного контроля над реакцией «трансплантат против хозяина», РТПХ. То есть лучше справляться с проблемами, которые связаны с иммунным конфликтом между донорскими и собственными клетками.

Прежде всего это «Энтивио» (ведолизумаб). Это иммуносупрессивный препарат, воздействующий на кишечник. Он был разработан для лечения иммунных поражений кишечника, таких как болезнь Крона, а в нашей клинике в последнее время успешно используется для лечения кишечной РТПХ. Ведь, как известно, РТПХ очень часто поражает именно кишечник. В стандартных ситуациях сейчас мы для профилактики используем три введения «Энтивио», но в случаях, если кишечная РТПХ все-таки развивается, могут потребоваться и дополнительные введения.

Далее, мы увеличили число введений «Оренсии» (абатацепта). В рамках «старой» схемы этот иммунопрепарат вводился четыре раза, в «новой» — семь. В то же время «Актемру» (тоцилизумаб), которая также использовалась при трансплантациях с очисткой, мы сейчас, наоборот, не используем. Мы также перестали использовать при трансплантациях и «Бартизар» (бортезомиб), который раньше иногда применялся по индивидуальным показаниям.  

Что это означает для фонда? Теперь требуются средства не на очистку трансплантата, а на лекарства?

Да, сейчас регулярно нужен «Энтивио». Впоследствии может потребоваться и «Оренсия» (пока она в клинике есть). Ну и «Циклофосфан» — это недорогое лекарство, но оно сейчас, конечно, расходуется быстрее, чем предполагалось в начале года, так что вполне может понадобиться. Остальной список лекарств, нужных для трансплантации, остался примерно таким же. «Треосульфан», «Флударабин», иногда «Тимоглобулин».

А как эти изменения повлияли на результаты трансплантаций?

К счастью, за эти полгода мы видим, что катастрофы с острой РТПХ не произошло, и это самое главное. Тяжелых форм кишечной РТПХ пока удается избегать — да и печеночной тоже. Но пока еще прошло слишком мало времени. Полгода — это не срок, ведь некоторые осложнения проявляются не сразу. Мы внимательно смотрим, что будет дальше, какие будут долговременные результаты. И только потом можно будет сделать окончательные выводы. Однако трансплантаций сейчас проводится меньше, чем год назад. В этом году мы рассчитываем провести порядка 140 аллогенных ТКМ — а ведь год назад их было на сотню больше.

Почему? Дети медленнее восстанавливаются?

Дело не в скорости восстановления после трансплантации — она если и изменилась, то несущественно. Дело опять-таки в том, что мы не знаем долговременных последствий нынешних изменений. И поэтому дети, которые могут ждать трансплантации, пока что ждут. Это дети с талассемией, с менее тяжелыми первичными иммунодефицитами. Когда с эффективностью и безопасностью будет яснее, можно будет принять решение о трансплантации и для них. А сейчас трансплантируются те, кто ждать не может. И прежде всего это дети с лейкозами и другими гемобластозами.

И все же есть ли какие-нибудь проблемы, которые стали чаще возникать у детей?

Действительно, есть одна проблема, которая в последнее время стала возникать чаще. Но здесь наиболее вероятно объяснение, не связанное с изменением технологии пересадки, ведь «после» не значит «поэтому». Сейчас у наших подопечных после ТКМ в большем числе случаев случается такое осложнение, как веноокклюзивная болезнь печени. И для ее лечения им бывает нужен «Дефителио» (дефибротид).

А причина, скорее всего, вот в чем. Сейчас некоторые дети с особенно сложными случаями острого лимфобластного лейкоза в ходе терапии стали получать препарат «Биспонса» (инотозумаб озогамицин). Для кого-то это главный или даже единственный шанс достичь ремиссии перед трансплантацией. Но этот препарат повышает вероятность веноокклюзионной болезни. Несколько лет назад «Биспонсы» просто не было, это новое лекарство. Да и просто раньше у нас не было такого, чтобы практически все ТКМ были именно по поводу лейкозов. Так что есть еще и такой фактор.