Деплеция 2.0: итоги и перспективы

В 2024 году команда Центра имени Дмитрия Рогачева вернулась к технологии очистки трансплантата (или деплеции), но уже в обновленном, более точном варианте. Чтобы понять, в чем суть изменений, важно вспомнить, что представляет собой трансплантат на самом деле. Это не однородная масса, а сложная клеточная смесь — десятки, а иногда и сотни разных типов клеток костного мозга.

Среди них есть клетки, жизненно необходимые пациенту, — те, что приживаются и запускают восстановление кроветворения, производство эритроцитов и тромбоцитов. Но вместе с ними в трансплантате присутствуют и клетки иммунной системы. Часть из них работает на пользу: помогает бороться с опухолью и защищает от инфекций. А часть, напротив, может атаковать ткани пациента и вызывать одно из самых серьезных осложнений трансплантации — реакцию «трансплантат против хозяина» (РТПХ).

Ключевая сложность здесь в том, что «полезные» и «вредные» иммунные клетки крайне трудно разделить. Удалить все — значит оставить пациента без иммунной защиты. Оставить слишком много — повысить риск тяжелых осложнений.

Новый подход основан на тонкой настройке этого баланса. Врачи стремятся сохранить в трансплантате только те иммунные клетки, которые в норме защищают организм от иммунных сбоев, — регуляторные Т-лимфоциты. Эти клетки можно сравнить с внутренней службой контроля: они патрулируют иммунную систему и не дают аутореактивным клеткам наносить вред собственным тканям организма.

После месяцев и даже лет лабораторных тренировок специалисты Центра имени Дмитрия Рогачева научились выделять такие регуляторные Т-клетки. В результате трансплантат теперь условно состоит из двух частей. Первая — это гемопоэтические стволовые клетки, полностью очищенные от Т-лимфоцитов. Вторая — небольшая добавка Т-лимфоцитов, обогащенных регуляторными клетками: примерно половина регуляторных и половина обычных.

Важно, что такой состав не случайность. Существуют серьезные научные основания и данные международных клинических исследований, показывающие: именно такие точные клеточные комбинации позволяют пройти по очень узкой дорожке между рисками. С одной стороны — инфекционные осложнения и тяжелая РТПХ, с другой — потеря противоопухолевого эффекта и риск рецидива лейкоза. Улучшенная деплеция дает шанс сохранить этот хрупкий баланс и сделать трансплантацию более безопасной и предсказуемой для пациента.

От лаборатории к клинике

На практике улучшенная очистка трансплантата применяется не по единому шаблону — подход подбирается индивидуально, в зависимости от клинической задачи. В ряде случаев пациенты получают полностью очищенный трансплантат, без добавления Т-клеток. Такой вариант оправдан тогда, когда ключевая цель — максимально быстрое приживление трансплантата и минимизация ранних побочных эффектов.

В 2025 году врачи Центра имени Дмитрия Рогачева выполнили около 29 таких трансплантаций. Первые пересадки начались еще зимой, а основной объем пришелся на осень. Именно в сентябре исследователи одобрили и запустили протокол клинического исследования с использованием трансплантата, обогащенного регуляторными Т-клетками.

По этому протоколу трансплантацию уже получили девять пациентов. Делать далеко идущие выводы пока рано, но первые наблюдения внушают осторожный оптимизм: течение реакции «трансплантат против хозяина» и восстановление иммунной системы после пересадки выглядят благоприятными. Полноценные итоги, как и положено в клинических исследованиях, можно будет подводить не раньше чем через полтора-два года наблюдений.

Всего в исследование планируют включить около 60 пациентов — это примерно половина всех трансплантаций костного мозга, которые Центр выполняет за год. Такой объем позволит не только оценить безопасность подхода, но и понять, для каких категорий пациентов он наиболее эффективен.

Важно помнить, что трансплантация костного мозга — это не только сам трансплантат, но и сложная лекарственная терапия до и после пересадки. Сейчас параллельно идет работа по подбору оптимальных схем медикаментозного сопровождения именно для этого типа трансплантации. Исследователям еще предстоит определить, какие препараты и в каких сочетаниях лучше всего работают в новых условиях.

Врачи рассчитывают получить первые обобщенные результаты уже к концу следующего года и ожидают, что они будут как минимум не хуже существующих стандартов. Есть и более амбициозные надежды — что улучшенная деплеция станет шагом вперед сразу по нескольким направлениям: снижению тяжелых побочных эффектов, повышению выживаемости и уменьшению риска рецидива заболевания.

Индивидуальный маршрут

Выбор стратегии трансплантации почти никогда не бывает универсальным — в центре решения всегда стоит конкретный пациент и его клиническая ситуация. Подход, идеально подходящий для одного ребенка, может оказаться неоптимальным для другого.

Например, если у пациента есть тяжелая бактериальная или грибковая инфекция, которую не удается полностью взять под контроль, решающим фактором становится скорость приживления трансплантата, то есть то, как быстро в крови появятся донорские лейкоциты. В таких случаях варианты с очищенным трансплантатом дают существенное преимущество: приживление может происходить на семь, а иногда и на десять дней раньше. В условиях тяжелой инфекции это не просто цифры — это дополнительные дни, которые могут стать решающими для спасения жизни.

Но бывают и противоположные ситуации. Если риск неприживления трансплантата изначально высок, преимущество может оказаться у неочищенного трансплантата, который содержит больше иммунных клеток и быстрее «запускает» систему в новом организме.

Именно в этом и заключается ключевая ценность клинического исследования. Врачи здесь не просто следуют единому протоколу, а выстраивают индивидуальный план лечения для каждого пациента. Они заранее формулируют, что именно считается успешным результатом в конкретной ситуации, и на основе этого выбирают тактику.

Такой подход позволяет не только точнее подбирать лечение здесь и сейчас, но и накапливать знания на будущее, чтобы со временем все более тонко и адресно адаптировать трансплантационные решения к реальным потребностям пациента, а не к усредненной схеме.

Как понять, что технология работает

Успех новой технологии в трансплантации измеряется не одним показателем, а целым набором клинических маркеров. Однако главный из них — количество детей, которые проходят трансплантацию без развития тяжелой реакции «трансплантат против хозяина».

Цель исследователей амбициозна, но реалистична: чтобы не менее 95% пациентов не сталкивались с тяжелыми формами РТПХ. Полностью исключить осложнения невозможно — биология не работает со стопроцентной точностью. Тем не менее врачи рассчитывают, что доля тяжелой РТПХ не превысит 5%.

На этом оценка эффективности не заканчивается. Следующие важные параметры:

• частота рецидивов;

• количество дней, проведенных пациентом в стационаре;

• число инфекционных осложнений после трансплантации. 

Все эти показатели в совокупности позволяют понять, стала ли трансплантация не только безопаснее, но и легче для пациента и его семьи.

На сегодняшний день промежуточные данные выглядят обнадеживающими и дают основания рассчитывать, что улучшенная технология действительно приближает врачей к более предсказуемой и щадящей трансплантации.

Одна замечательная история

Девятилетний Даня начал лечиться от острого лимфобластного лейкоза в 2023 году. Все шло хорошо, осложнений не было, даже волосы от «химии» не выпали. Все началось на этапе поддерживающей терапии. Перед очередным курсом результаты анализов показались врачам настораживающими, и на всякий случай они решили взять пункцию. В итоге — очень ранний рецидив. «Интересно, что на тот момент Даня выглядел совершенно нормально и ни на что не жаловался. А сразу после стали очень быстро нарастать симптомы: температура, боли. Через две недели в больницу мы приехали на самых сильных обезболивающих, — рассказывает Ольга, мама Дани. — Нам сразу сказали, что будет пересадка. Стали искать донора, типировали младшего сына, но он совпал на 50%, так же как папа, поэтому решили, что донором станет все же отец». 

До последнего момента семья не знала, как будет проходить пересадка. У Дани обнаружили грибковую инфекцию, а это очень серьезное осложнение, которое еще и лечится крайне медленно (полгода или дольше). «Мы сына чуть не потеряли, его организм никак не мог справиться, все было “в нулях”. И тогда врачи решили, что будут делать деплецию и доливать специальные клетки — чтобы без осложнений и чтобы побороть инфекцию. Честно, я готовилась к худшему. Однако пересадка прошла хорошо, обезболивающие сразу стали не нужны, Даня мог есть, что придавало ему сил. Выписали нас из отделения ТКМ стандартно, без осложнений, в обычные сроки: на 28-е сутки делается контрольная пункция; если все хорошо, переводят в обычную палату».

По Дане сразу стало заметно, что клетки приживаются: через пару недель, еще в отделении ТКМ, его выпустили погулять сначала в коридор, а потом на улицу. Стали отключать от капельниц: на час, на ночь. Уже не требовалось столько инфузий: грибковая инфекция была взята под контроль, хотя до конца избавиться от нее получилось только осенью (сама пересадка состоялась в марте). 

И вот прошло уже 11 месяцев. Даня дистанционно учится в третьем классе, очень любит окружающий мир и литературное чтение. С письмом пока не очень, но он старается. Домосед, свободное время проводит с младшим братом. Терпеливый, спокойный. «Я ему все всегда объясняла, он знал и был готов к тому, что будут трудности. Лечился и ждал, когда станет легче. И никаких сомнений в том, что так и будет, у него не было».

Цена прогресса: несколько важных цифр

Государство берет на себя прочную основу трансплантационной помощи. Каждая пересадка костного мозга — это сложная и дорогая медицинская процедура, стоимость которой исчисляется миллионами рублей. В рамках тарифа высокотехнологичной медицинской помощи государство сегодня оплачивает одну трансплантацию в размере около 4,5 миллиона рублей.

Однако высокие технологии остаются высокими технологиями — и в России, и в любой другой стране мира. Их развитие никогда не бывает дешевым. Базовый тариф позволяет выполнять трансплантацию по утвержденному стандарту, но почти не оставляет пространства для движения дальше — к более точным, более безопасным и более перспективным решениям.

Именно здесь исследователи оказываются перед выбором: ограничиваться уже существующим стандартом или, опираясь на него, пробовать делать следующий шаг вперед. Поддержка благотворителей делает этот шаг возможным. Государство создает фундамент, а благотворительная помощь позволяет надстроить над ним новое — технологии, которые еще не вошли в стандарт, но уже сегодня могут менять прогноз для пациентов.