Проект сентября: трансплантация костного мозга

Врачи сейчас гораздо больше знают о трансплантациях и гораздо больше умеют, чем 50 лет назад. И даже чем 20 лет назад. Это очень динамично развивающаяся область. Мы много раз писали о том, как трансплантация костного мозга используется в лечении наших подопечных, какие бывают трудности и успехи. Писали о тонкостях и новостях, о сложных технологиях, о достижениях и осложнениях. Но если вы сравнительно недавно услышали об этой теме, то, возможно, вам будут полезны и интересны ответы на более базовые вопросы. О них мы тоже говорили, но уже довольно давно. Поэтому для наших новых друзей, которые порой задают эти вопросы, мы и публикуем ответы, стараясь не углубляться в сложные подробности.

Что такое вообще костный мозг?

Про костный мозг многие слышали, но порой выясняется, что его путают со спинным. Реже — с головным, но даже и так иногда бывает! На самом деле костный мозг не имеет никакого отношения к нервной системе (и в английском, например, для него есть специальное слово — marrow). Это полужидкая субстанция, находящаяся в глубине костей.

Каких именно костей? У младенцев функциональный костный мозг есть фактически во всех костях. С возрастом он в длинных костях рук и ног постепенно замещается жировой тканью («желтый костный мозг»). Но функциональный («красный») костный мозг остается в тазовых костях, ребрах, грудине, ключицах, лопатках и так далее.

В чем его функция?

Костный мозг — тот орган, где производятся все клетки крови. Вспомним: есть три основных вида клеток крови. Эритроциты, или красные клетки, отвечают за транспортировку кислорода и углекислого газа. Лейкоциты, или белые клетки (их есть несколько разных видов) нужны для защиты от инфекций. Тромбоциты, или кровяные пластинки, необходимы для того, чтобы кровь могла сворачиваться.

Клетки крови имеют определенный срок службы, у разных клеток разный. Соответственно, нужно постоянное производство новых клеток взамен выбывших из строя. Этот процесс называется кроветворением (есть также красивое греческое слово «гемопоэз»), и костный мозг — его основной орган. Более того: так как почти все иммунные клетки либо сами являются клетками крови, либо происходят от них, то фактически получаем, что от работы костного мозга напрямую зависит также и работа иммунной системы.

Почему бывает нужна пересадка?

Потому что свой костный мозг может работать неправильно или недостаточно.

Во-первых, бывают генетически обусловленные дефекты кроветворения или иммунитета. При не слишком тяжелых вариантах может быть достаточно лекарств и/или переливаний крови. При более тяжелых требуется полная замена собственной кроветворной или иммунной системы на здоровую донорскую. А значит, замена костного мозга. То есть трансплантация.

Во-вторых (и это случается куда чаще), бывают и приобретенные заболевания. Скажем, лейкоз — это заболевание, при котором опухолевый процесс поражает именно костный мозг. В каких-то случаях лейкоза помогает химиотерапия. Но не всегда она эффективна или перспективна. Так что может зайти речь о трансплантации.

В-третьих, бывают, скажем, жертвы техногенных и прочих катастроф, у которых костный мозг пострадал настолько сильно, что восстановиться уже не может.

Есть и некоторые другие случаи.

Правда ли, что порой человеку пересаживают его собственный костный мозг?

Да, такое случается, причем при достаточно многих диагнозах. Это называется аутотрансплантацией (аутологичной трансплантацией).

Но для чего может потребоваться пересадка собственных клеток? Дело вот в чем. При ряде заболеваний целесообразно в какой-то момент использовать химиотерапию в очень высоких дозах. Это эффективно, но беда в том, что костный мозг после этого уже не сможет восстановиться. Ведь и «просто» химиотерапия временно подавляет функцию костного мозга, а мегадозная химиотерапия может привести к тому, что костный мозг уже вообще не сможет работать. А без работающего костного мозга долго жить не получится.

Чтобы восстановление все-таки могло произойти, у пациента до высокодозной химиотерапии забирают клетки его собственного костного мозга, замораживают, а после терапии размораживают сохраненные клетки и вводят обратно. И они постепенно восстанавливают функцию костного мозга.

Аутотрансплантация в ряде отношений гораздо проще аллогенной трансплантации, то есть трансплантации от донора. И врачи часто считают ее «не совсем трансплантацией», поскольку донора-то нет. Но это важный метод лечения.

Как бы то ни было, здесь мы в основном говорим именно о трансплантации от донора.

Как делают пересадку чисто технически?

Действительно: как можно забрать у человека костный мозг, а потом ввести другому? Особенно учитывая, что костный мозг находится внутри костей: неужели надо выдалбливать кости?

К счастью, все не так страшно.

Во-первых, не нужно пересаживать весь костный мозг или даже большую его часть. Для трансплантации нужна порция совершенно конкретных его клеток — так называемых стволовых клеток. И, собственно, правильнее говорить не «трансплантация костного мозга», а более длинно — «трансплантация гемопоэтических (то есть кроветворных) стволовых клеток». Как мы знаем, стволовыми называют те клетки, из которых могут произойти разные виды зрелых клеток. В данном случае — клеток крови.

Во-вторых, введенные больному клетки костного мозга сами с кровотоком поступают туда, куда нужно.

Последовательность действий:

1. Человека, нуждающегося в трансплантации (реципиента), готовят к ней несколько дней при помощи лекарств. Эти лекарства либо полностью убивают его собственный костный мозг, либо по меньшей мере подавляют его функцию настолько, чтобы не произошло отторжения донорских клеток. Процесс такой лекарственной подготовки называется кондиционированием.

2. У донора забирают порцию нужных клеток. Это можно сделать двумя путями. Либо под анестезией делают прокол тазовых костей и забирают нужное количество полужидкого костного мозга. Либо дают донору специальное лекарство, которое «выгоняет» кроветворные стволовые клетки из костного мозга в кровь, и потом собирают эти клетки при помощи специального аппарата посредством афереза. Второй способ по ряду причин более распространен, но у каждого есть свои плюсы и свои минусы. Третий способ, более редкий, но тоже работающий, — можно использовать пуповинную кровь, собранную после рождения младенца (некоторые роддома сотрудничают с банками пуповинной крови). Ведь младенцу после рождения эта кровь уже не нужна, а в ней содержится тоже достаточно много стволовых клеток.

3. Донорские стволовые клетки вводят реципиенту посредством медленного внутривенного вливания — в расчете на то, что они найдут себе новый дом в костях нового хозяина, размножатся, приживутся и спустя какое-то время начнут производить новые клетки крови. Обычно так и происходит. Конечно, бывает неприживление или отторжение, но все же это, к счастью, меньшинство случаев.

Что потом?

Основная трудность — не само вливание донорских клеток, а ведение пациента после трансплантации, особенно в первые месяцы. Риск инфекционных осложнений, особенно в период, когда донорский костный мозг еще не начал работать. Риск иммунных осложнений из-за конфликта донорских и собственных клеток — и прежде всего это реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Токсическое поражение внутренних органов из-за высокодозной химиотерапии.

Это очень тяжелый и опасный период, и его, к сожалению, переживают не все. Поэтому трансплантация используется только тогда, когда других способов излечения не существует. Кроме того, увы, бывают и ситуации, когда даже и трансплантация не помогает, болезнь все равно продолжает развиваться.

Светлая сторона состоит в том, что удачная трансплантация (а процент удачных трансплантаций с каждым годом повышается!) действительно способна привести к полному выздоровлению. В этом случае человек может прожить долгую полноценную жизнь, учиться, работать, завести семью и так далее. И мы очень рады видеть наших бывших подопечных, у которых после пересадки все отлично.

Стану донором костного мозга, чтобы спасти друга!

Не так все просто.

Подбор подходящего донора костного мозга — существенно более сложная задача, чем подбор донора крови. В самом деле: в организме реципиента должны каким-то образом начать сосуществовать его собственные клетки и клетки донора (такие организмы называют химерными). Чтобы риск неприемлемо тяжелого иммунного конфликта был не слишком высок, донор и реципиент должны быть иммунологически близки. Как говорят, совместимы.

Есть способы оценить эту близость, проанализировав у реципиента и его возможных доноров определенный набор белков (HLA, human leukocyte antigens). Этот анализ называется типированием. Обычно сравнение ведут по 10 белкам, и лучший донор — тот, кто совпадет с пациентом по всем десяти.

Родной брат или родная сестра (сиблинг) может совпасть с достаточно высокой вероятностью — для каждого сиблинга она 25%. Но, увы, для человека с улицы вероятность, что он будет подходящим донором для конкретного пациента, исчезающе мала.

Поэтому сперва доноров ищут среди родных. Кстати, при пересадках от родственников порой годится и неполная совместимость: на нашем сайте уже много раз рассказывалось про технологии, позволяющие проводить, скажем, пересадки детям от родителей (с каждым родителем у ребенка половинная совместимость, и такие пересадки называются гаплоидентичными трансплантациями или просто гаплотрансплантациями).

Но если подходящих родственников нет или если пересадка от родственников не годится ввиду особенностей диагноза, то приходится искать неродственного донора. И это совершенно отдельная задача.

Как ищут доноров?

А для того, чтобы неродственного донора можно было искать результативно, в разных странах создаются базы данных о потенциальных донорах-добровольцах — регистры. Для отдельно взятого человека вероятность стать подходящим донором для конкретного больного, как мы уже говорили, очень низка, но если в регистре есть сотни тысяч участников, вероятность нахождения донора для каждого пациента существенно повышается.

Если у вас нет заболеваний, исключающих донорство, и вы подходите по возрасту (скажем, в России возрастной диапазон 18—45 лет), — да, вы вполне можете обратиться в донорский регистр и попросить, чтобы вас тоже туда включили. У вас возьмут биообразец (скорее всего, небольшую порцию крови) для проведения типирования и контактную информацию, после чего отпустят. Дальше ваша задача — только сообщать, если эта контактная информация изменится.

И, возможно, через год (или через пять лет, или неизвестно когда — всяко может сложиться) с вами свяжутся и сообщат, что есть неизвестный вам реципиент, которому подходите именно вы. Дальше будут детальные проверки, полное обследование, решение бюрократических вопросов — и, если все подтвердится и сложится, собственно сдача клеток.

Если я стану донором, что со мной будет потом?

Во-первых, сразу надо предупредить: вы не получите денег. Донорство костного мозга во всем мире безвозмездно, так принято.

Во-вторых, предполагается, что вы довольно скоро полностью восстановитесь. Серьезные побочные явления при донорстве костного мозга очень редки. Временный дискомфорт, конечно, возможен. Если речь идет именно о взятии костного мозга, место прокола будет некоторое время болеть. Если речь идет о взятии клеток, выгнанных из костного мозга в кровь, могут быть реакции на препараты, которые донор перед этим получает. Но в целом нет оснований опасаться, что это будет иметь долговременные последствия. При донорстве забирается некритичная доля клеток, и организм со временем это полностью компенсирует, как он компенсирует, скажем, кровь, взятую при донорстве крови.

В-третьих, если все пройдет хорошо, вы, возможно, сможете через какое-то время познакомиться со своим реципиентом и вместе порадоваться. Мы уже писали про такие истории: рассказывали и про Машу Дятлову, и про Ахмеда Озова, и про других. Но должен пройти какой-то контрольный срок — обычно это два года.